山西省20xx年度碘缺乏病及高碘監(jiān)測(cè)方案-資料下載頁(yè)
2025-01-04 03:29本頁(yè)面
【正文】 （居委會(huì)） 地理 方位 被抽取鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）名稱 名稱 編碼 東 西 南 北 中 填表說(shuō)明 ： 1 ．此表為市級(jí)疾病預(yù)防控制（地方病防治）機(jī)構(gòu)抽樣登記表。 2 ．由市級(jí)疾病預(yù)防控制（地方病防治）機(jī)構(gòu)填寫(xiě)后，一式三份，一份通知縣級(jí)疾病預(yù)防控制（地方病防治）機(jī)構(gòu)，一份報(bào)送省地病 所 ，一份存檔 。 抽樣人： 審核人： 抽樣單位（蓋章）： 日 期： 年 月 日 Company Logo 表 2 高碘地區(qū)食用鹽 監(jiān)測(cè)居民戶現(xiàn)場(chǎng)采樣記錄表 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 編碼 現(xiàn)場(chǎng)半定量檢測(cè) 隨機(jī)號(hào) 戶主姓名 家中是否有孕婦 聯(lián)系電話 食鹽種類 監(jiān)測(cè)結(jié)果 備注 填表說(shuō)明： 1 ．家中是否有孕婦：有填 1 ，無(wú)填 2 。 2 ．食鹽種類（填寫(xiě)代碼）：精制鹽填 1 ，粉洗鹽填 2 ，粗粒鹽填 3 ，其他填 4 3 ．現(xiàn)場(chǎng)半定量檢測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果碘鹽填 1 ，非碘鹽填 2 ；備注填寫(xiě)非碘鹽來(lái)源。 采樣單位： 采 樣 人： 采樣日期： 年 月 日 Company Logo 表 3 生活飲用水碘含量監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄表 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 改水村 行政村 未改水村水碘測(cè)定結(jié)果 （μ g/L ） 改水工程名稱 工程規(guī)模 竣工時(shí)間（年、月） 運(yùn)轉(zhuǎn) 情況 水碘含量 ( μ g/L) 村名 常住人口數(shù) 東 西 南 北 中 中位數(shù) 填表說(shuō)明： 1 ． 工程規(guī)模：大型集中供水（日供水在 100 0m3及以上或供水人口在 1 萬(wàn)人及以上）填 1 ；小型集中供水（日供水在 1000m3 以下或供水人口在 1 萬(wàn)人以下）填 2 。 2 ． 運(yùn)轉(zhuǎn)情況：正常供水（除正常檢修外， 一年所有時(shí)間都能供水）填 1 ；間歇供水（一年累計(jì)有 4 個(gè)月及以上不能正常供水）填 2 ；報(bào)廢（完全停止供水）填 3 。 調(diào) 查 人 ： 審 核 人 ： 調(diào)查 日期： 年 月 日 算 10個(gè)值的中位數(shù) Company Logo 表 4 兒童病情調(diào)查表 監(jiān)測(cè)地點(diǎn)： 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 小學(xué) B 超甲狀腺（ mm ） 編號(hào) 姓名 性別 年齡 左寬 右寬 左長(zhǎng) 左厚 右長(zhǎng) 右厚 尿碘 （ μg/ L ） 填表人： ，審核者： ，監(jiān)測(cè)單位 （蓋章） ： ，調(diào)查日期： 年 月 日 Company Logo 謝謝
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