【正文】 困難 +痰毛霉菌 2次 +胸片團塊狀影 未治療 出現(xiàn)血痰 ， 呼吸困難 ， 6天死亡 06年 ， 女 ，76歲 肝硬化 (失代償 )+SBP 倍能 10天 痰毛霉菌 未治療 多器官功能衰竭死亡 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 43 馬洛菲青霉菌病 （ 一 ） 流行概況 ： (1)馬洛菲青霉菌； (2)東南亞 AIDS居多 ， 我國散發(fā)； (3)通過吸入 、 食入及皮膚損傷侵入； (4)多見 AIDS或長期應用廣譜抗生素或皮質(zhì)激素者 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 44 馬洛菲青霉菌病 （ 二 ） 主要病變部位 （ 臨床類型 ） ： 肺 、 皮膚 、 肝 、 脾 、骨 、 關(guān)節(jié) 肺部感染 ： 最常見 ， 類似肺炎 、 肺膿腫等 ， 基本損害為膿腫 。 有發(fā)熱 、 咳嗽 、 胸痛 、 伴咯血與呼吸困難 。 胸片呈雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影或局灶性炎癥侵潤 。 皮膚病變 ： 多發(fā)性皮下結(jié)節(jié) 、 膿腫或深部膿腫 。 播散性馬洛菲青霉菌病 ： 出現(xiàn)多系統(tǒng)損害 ， 如肺 ， 多發(fā)性皮下結(jié)節(jié) 、 膿腫 ， 貧血 、 白細胞增高 ， 肝 、 脾腫大 ，淺表淋巴結(jié)腫大 ， 骨和關(guān)節(jié)溶骨性損害等 。 從血 、 骨髓和膿液標本中可檢出馬洛菲青霉菌 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 45 馬洛菲青霉菌病 （ 三 ） 治療藥物 首選兩性霉素 B ~d或兩性霉素 B脂質(zhì)體d靜滴 2周 ， 后伊曲康唑 400mg/d 10周 ， 再200mg/d口服長期維持 。 次選伊曲康唑口服 200mg 3/d 3天 ， 后 200mg 2/d 12周 ，再 200mg/d(不能口服者改靜滴 )。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 46 組織胞漿菌病 （ 一 ） 流行概況 ： (1)莢膜組織胞漿菌； (2)多見美洲 ， 我國散發(fā)； (3)孢子吸入； (4)多見 AIDS或免疫低下人群 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 47 組織胞漿菌病 （ 二 ） 主要病變部位 （ 臨床類型 ） ： 肺 、 播散性 (1)無癥狀型 或癥狀輕微； (2)急性肺炎型 ； (3)慢性肺炎型 ； (4)急性播散型 ：高熱 、 寒戰(zhàn) 、 全身淋巴結(jié)腫大 、 肝脾腫大 、 黃疸 、 血三系減少 、 消瘦等 ， 少數(shù)出現(xiàn)口咽 、 鼻頑固潰瘍或肉芽腫損害 ， 肉芽腫肝炎 、 艾迪生病 、 消化道潰瘍 、 心內(nèi)膜炎 、 腦膜炎等 。 血 、 骨髓和多種體液標本可檢出莢膜組織胞漿菌 。 多因衰竭短期內(nèi)死亡 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 48 組織胞漿菌病 （ 三 ） 治療藥物 ： 輕病癥 ：不治療 。 中度 ：伊曲康唑口服液 200mg/d 9月 。 若危及生命200mg 2/d靜滴 2天 ， 后 200mg/d 12天 ， 再 200mg 2/d口服維持 。 重癥 (包括腦膜炎 )：兩性霉素 B ~d或兩性霉素 B脂質(zhì)體 d靜滴 7天 ， 后 d靜滴 qod，不推薦伊曲康唑治療腦膜炎 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 49 放線菌病 （ 一 ） 流行概況 ： (1)衣氏放線菌引起慢性化膿性肉芽腫疾?。? (2)世界散發(fā)； (3)為 G+厭氧 、 需氧口腔正常菌群 ， 人內(nèi)源性感染； (4)常見拔牙 、 混合口腔細菌感染后 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 50 放線菌病 （ 二 ） 主要病變部位 （ 臨床類型 ） ： 面頸 、 胸 、 腹部及肝 、 脾 、 腎 、 骨 、 腦等 。 面頸部型 ： 占 60%， 多發(fā)生拔牙后 ， 面頸交界處皮膚軟組織腫脹 、 紫紅色 、 變硬 、 化膿 、 破潰 、 流硫磺色顆粒 ，反復不愈 ， 形成瘺管 ， 并累及鄰近組織 （ 眼眶 、 耳 、腦 ） 。 胸部型 ： 占 10%， 分原發(fā)與繼發(fā) ， 多見肺門或肺下葉 ，由炎癥到膿腫 ， 咳硫磺色顆粒痰 ， 膿腫穿破胸壁形成竇道 ， 排硫磺色顆粒膿液 。 腹部型 ： 占 25%， 可自口腔或胸部蔓延所致 。 其他臟器型 ： 如肝 、 脾 、 腎 、 骨等 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 51 放線菌病 （ 三 ） 治療藥物 ： 首選大劑量青霉素 200萬 ~2021萬單位 /d靜滴 6~18個月長程治療 +膿腫切開引流 ， 切除瘺管 。 次選林可霉素 、 紅霉素 、 克林霉素 、 利福平和磺胺類 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 52 諾卡氏菌病 （ 一 ） 流行概況 ： (1)星狀 、 巴西 、 豚鼠諾卡菌引起惡急或慢性化膿性肉芽腫疾病； (2)全球散發(fā) ， 病菌廣泛存在土壤 、 水中； (3)吸入芽胞或外傷接種； (4)好發(fā)免疫低下人群及長期使用皮質(zhì)激素者 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 53 諾卡氏菌病 （ 二 ） 主要病變部位 （ 臨床類型 ） ： 肺 、 皮下 、 內(nèi)臟（ 腦 、 腎 、 肝 、 脾等 ） 肺諾卡菌病 ： 75%原發(fā)于肺 ， 有發(fā)熱 、 胸痛 、 咳血痰等類似肺炎 、 肺膿腫或肺結(jié)核的癥狀 ， 少數(shù)可穿透胸壁形成瘺管或皮下膿腫 。 播散性諾卡菌病 ： 占 20%， 由肺播散而來 ， 以腦膿腫最多見 （ 27%） ， 其次腎膿腫 ， 甚至心包 、 心肌 、 肝 、 脾 、淋巴結(jié) 、 腎上腺等 ， 病死率達 46%。 皮膚諾卡菌病 ： 原發(fā)或繼發(fā) ， 足菌腫最常見 ， 好發(fā)于手足或小腿 ， 呈丘疹 、 皮下結(jié)節(jié) 、 膿腫 、 瘺管形成 ， 可擴散至深部膿腫及骨質(zhì)破壞 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 54 諾卡氏菌病 （ 三 ） 治療藥物 ： 首選復方磺胺甲噁唑 （ SMZ800mg/TMP160mg 2/d口服或靜滴 ） 或磺胺嘧啶 (SD、 SB 各 3~10g/d分四次口服或靜滴 )， 如療效確切 ， 6~8周后可減量 ， 總療程免疫正常局限皮膚或肺部感染 3個月 ， 播散性或腦膿腫 6個月 ， 免疫抑制者分別增到 6個月和 12個月 。 磺胺類過敏者 ， 選用紅霉素 、 氨芐西林 、 米諾環(huán)素 、 阿米卡星等有效 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 55 肺孢菌病 （ 一 ） 流行概況 ： (1)卡氏肺孢菌； (2)世界散發(fā) ， 廣泛存在自然界及人呼吸道中； (3)飛沫傳播； (4)多見 AIDS、 免疫低下人群或未成熟兒 、 營養(yǎng)不良 、 有先天免疫缺陷的嬰幼兒 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 56 肺孢菌病 （ 二 ） 主要病變部位 （ 臨床類型 ） ： 肺 嬰幼兒型 ： 少見； 兒童 成人型 ： 常見 ， 干咳 、 發(fā)熱 、 進行性呼吸困難 、 肺部體征輕微 、 胸片呈間質(zhì)性肺炎 ， 并可擴散累及肝 、 脾 、淋巴結(jié) 、 骨髓等 。 未經(jīng)治療多在 4~6天內(nèi)死亡 。 痰 /支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織中檢出卡氏肺孢菌而確診 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 57 肺孢菌病 （ 三 ） 治療藥物 ： 首選 TMPSMZ： TMP 5mg/kg q6h~q8h靜滴或口服雙倍劑量片 2片 3/d 14~21天 。 AIDS療程不少于 3周 ， 有效率60%~70%。 次選噴他咪： 4mg/kgd+5%G..~150ml靜滴 1~2小時或霧化吸入 (600mg/d)。 合并激素：強的松 60mg/d 7天 ， 后減量 50mg、 40mg、30mg、 20mg、 15mg、 10mg、 5mg/d均各 2天 ， 同時加復方 SMZ或噴他咪 。 其他：蒿甲醚 80mg 2/d肌注 5天 ， 首次加倍 ， 或克林霉素 600~800mg靜滴 q8h+伯喹 15~30mg/d口服 。 2021/12/1 Dr. Li JiaBin 58