rf母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表nm-資料下載頁
2024-10-10 10:52本頁面
【導讀】母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件及副本。有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》。法人代表身份證復印件。批準文號字()第號。中華人民共和國衛(wèi)生部制。機構名稱機構評審批準等級級等。登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□。所有制形式全民集體私人中外合資合作其他(). 隸屬中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬。關系省轄市區(qū)、地轄市屬縣(旗)屬街道辦事處屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬。電話傳真郵政編碼□□□□□□。姓名性別□男□女。出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)。職務職稱職務職稱。最高學歷最高學歷。服務方式□設區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他。代碼診療科目備注診療科目備注。小兒營養(yǎng)不良性疾病防治。麻醉科（手術室）。供氧、搶救監(jiān)護設備三用紫外分析儀。消毒設施紫外分光、熒光分光光度計。有關檢驗等輔助設施酶標儀、同位素檢測儀。轉送危、重病人設備其他。表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見
【正文】 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療保健機構類別： 名稱： 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負責人） 所有制形式 服務對象 服務方式 申請技術服務審批項目 核準技術服務許可項目 11 表 29 核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況 批準文號 核準日期 領證人簽字 領證日期 發(fā)證人簽字 發(fā)證日期 登記文件 證件和資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療保健 機構開展 母嬰保健 技術服務 登記、公 告、刊登 情況記錄 記錄人員簽字： 年 月 日 備 注 12 填表說明 表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。 醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。 表 21 隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填 1個。 表 21 所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填 1個。 表 21 服務對象，填寫要求同 4。 表 21 法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地 位的主管單位的法定代表人姓名。 表 22 在科室設置情況表的 □內用劃“√”方式填報。 表 22 醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目，未開展的服務科目不必填報。 表 23 在每項空格填寫相應項目的人數(shù)。 表 23 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。 1表 24 設備：醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準 ，逐項填寫。
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