【導(dǎo)讀】母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件及副本。有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。法人代表身份證復(fù)印件。批準(zhǔn)文號字()第號。中華人民共和國衛(wèi)生部制。機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級級等。登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□。所有制形式全民集體私人中外合資合作其他(). 隸屬中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū),省轄市、地區(qū)(盟)屬。關(guān)系省轄市區(qū)、地轄市屬縣(旗)屬街道辦事處屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬。電話傳真郵政編碼□□□□□□。姓名性別□男□女。出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)。職務(wù)職稱職務(wù)職稱。最高學(xué)歷最高學(xué)歷。服務(wù)方式□設(shè)區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他。代碼診療科目備注診療科目備注。小兒營養(yǎng)不良性疾病防治。麻醉科(手術(shù)室)。供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備三用紫外分析儀。消毒設(shè)施紫外分光、熒光分光光度計。有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施酶標(biāo)儀、同位素檢測儀。轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備其他。表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見