【導(dǎo)讀】例如，認(rèn)為安全管理是為了控制人的不安全行為和機(jī)械

　　

【正文】 圖 24 第六節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論 一、能量與事故 近代工業(yè)的發(fā)展起源于將燃料的化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，并以水為介質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)檎羝缓髮⒄羝臒崮苻D(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場。這就是蒸汽機(jī)動力系統(tǒng)的能量轉(zhuǎn)換情況。電氣時(shí)代 是將水的勢能或蒸汽的動能轉(zhuǎn)換為電能，在生產(chǎn)現(xiàn)場再將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能進(jìn)行產(chǎn)品的制造加工。核電站則是情況變化 新的刺激 出現(xiàn)的信息 不完整 不正確 培訓(xùn)固有 能 力 班 組 物質(zhì)動力 視聽缺陷 全部技能 察覺效益 察覺的信息 可能行動 效益決策 行 動 疲勞、壓力、負(fù)擔(dān)過重 目標(biāo)、計(jì)劃 防險(xiǎn)評估 預(yù)期信息 預(yù) 測 過去經(jīng)驗(yàn) 培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn) 通 過 經(jīng)驗(yàn)傾向性 用原子能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔艿摹？傊?能量（ energy）是具有做功本領(lǐng)的物理元，它是由物質(zhì)和場構(gòu)成系統(tǒng)的最基本的物理量。 輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場的能量，依生產(chǎn)的目的和手段不同，可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N形式。按照能量的形式，分為： 1. 勢能（ Potential energy）； 2. 動能（ Kiic energy）； 3. 熱能（ Heat energy）； 4. 化學(xué)能（ Chemical energy）； 5. 電能（ Electric energy）； 6. 原子能（ Atomic energy）； 7. 輻射能（ Radioactive energy）： 8. 聲能（ Sound energy）； 9. 生物能（ Biological energy） 1966 年美國運(yùn)輸部國家安全局局長哈登（ Haddon）引伸了吉布森（ Gibson） 1961 年提出的下述觀點(diǎn)：“生物體（人）受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)換”，并提出了“根據(jù)有關(guān)能量對傷亡事故加以分類的方法”。他分為兩類傷害，見表 2l、 22。 Haddon 提出了關(guān)于防止表中的能量破壞性作 用的處理原則順序。 表 21 第 1 類傷害的實(shí)例：這些傷害是由于施加了超過局部或全身性傷閾限的能量引起的 施加的能量類型 產(chǎn)生的原發(fā)性損傷 舉 例 與 注 釋 機(jī) 械 能 移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及組織 由于運(yùn)動的物體如子彈、皮下針、刀具和下落物體沖撞造成的損傷，以及由于運(yùn)動的身體沖撞相對靜止的設(shè)備造成的損傷，如在跌倒時(shí)，飛行時(shí)和汽車事故中。具體的傷害結(jié)果取決于合力施加的部位和方式。大部分的傷害屬于本類型 熱 能 炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次 第一度、第二度和第三度燒傷，具體的傷害 結(jié)果取決于熱能作用的部位和方式 電 能 干擾神經(jīng) — 肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次 觸電死亡、燒傷、干擾神經(jīng)功能，如在電休克療法中。具體傷害結(jié)果取決于電能作用的部位和方式 電離輻射 細(xì)胞和亞細(xì)胞成份與功能的破壞 反應(yīng)堆事故，治療性與診斷性照射，濫用同位素、放射性元素的作用。具體傷害結(jié)果取決于取輻射能作用部位和方式 化 學(xué) 能 傷害一般要根據(jù)每一種或每一組織的具體物質(zhì)而定 包括由于動物性和植物性毒素引起的損傷，化學(xué)燒傷如氫氧化鉀、溴、氟和硫酸，以及大多數(shù)元素和化合物在足夠劑量時(shí)產(chǎn)生的 不太嚴(yán)重而類型很多的損傷 表 22 第 2 類傷害的實(shí)例：這些傷害是由于影響了局部的或全身性能量交換引起的 影響能量交換的類型 產(chǎn)生的損傷或障礙的種類 舉例與注釋 氧的利用 生理損害，組織或全身死亡 全身：由機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息（例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氫中毒）。局部：如“血管性意外” 熱 能 生理損害、組織或全身死亡 由于體溫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)生的損害、凍傷、凍死 二、防護(hù)能量逆流于人體的措施 Haddon 認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害、造成人員傷亡事故，應(yīng)取決于：（ 1）人接觸 能量的大??；（ 2）接觸時(shí)間和頻率；（ 3）力的集中程度，他認(rèn)為預(yù)防能量轉(zhuǎn)移的安全措施可用屏障樹（防護(hù)系統(tǒng)）的理論加以闡明；（ 4）屏障設(shè)置得越早，效果越好。 按能量大小，可研究建立單一屏障還是多重屏障（冗余屏障）。 防護(hù)能量逆流于人體的典型系統(tǒng)可大致分為十二個(gè)類型 ： 1. 限制能量的系統(tǒng) ：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測量儀表等等。 2. 用較安全的能源代替危險(xiǎn)性大的能源 ：如用水力采煤代替爆破；應(yīng)用 CO2 滅火劑代替 CCl4等等。 3. 防止能量蓄積 ：如控制爆炸性氣體 CH4的濃度，應(yīng)用低高度的位能， 應(yīng)用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。 4. 控制能量釋放 ：如在貯存能源和實(shí)驗(yàn)時(shí)，采用保護(hù)性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等等。 5. 延緩能量釋放 ：如采用安全閥、逸出閥，以及應(yīng)用某些器件吸收振動等。 6. 開辟釋放能量的渠道 ：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。 7. 在能源上設(shè)置屏障 ：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護(hù)屏等等。 8. 在人、物與能源之間設(shè)屏障 ：如防護(hù)罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。 9. 在人與物之間 設(shè)屏蔽 ：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個(gè)體防護(hù)用具等。 10. 提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) ：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測和遠(yuǎn)距遙控等等，增強(qiáng)對傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強(qiáng)度材料）。 11. 改善效果及防止損失擴(kuò)大 ：如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程，搞好急救。 12. 修復(fù)或恢復(fù) ：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。 從系統(tǒng)安全觀點(diǎn)研究能量轉(zhuǎn)移的另一概念是，一定量的能量集中于一點(diǎn)要比它大而鋪開所造成的傷害程度更大。因此，可以通過延長能量釋放時(shí)間或使能量在大面積內(nèi)消散的方法來降低其危害的 程度。對于需要保護(hù)的人和物應(yīng)遠(yuǎn)離釋放能量的地點(diǎn)，以此來控制由于能量轉(zhuǎn)移而造成的事故。 最理想的是，在能量控制系統(tǒng)中優(yōu)先采用自動化裝置，而不需要操作者再考慮采取什么措施。安全工程技術(shù)人員應(yīng)充分利用能量轉(zhuǎn)移的理論在系統(tǒng)設(shè)計(jì)中克服不足之處，并且對能量加以控制，使其保持在容許限度之內(nèi)。 能量轉(zhuǎn)移致使傷亡事故發(fā)生的理論還需結(jié)合因果論、事件鏈和軌跡交叉論等傷害致因論觀點(diǎn)，加以綜合研究。這些研究有賴于對傷亡事故建立“模型”，以便進(jìn)一步分析各類型事故的發(fā)生規(guī)律和機(jī)理。 第七節(jié) 事故因果論 一、事故因果類型 幾個(gè)原因各自 獨(dú)立，共同導(dǎo)致事故發(fā)生，或多種原因在同一時(shí)序共同造成一個(gè)事故后果的，叫“集中型” 。見圖 25。 圖 25 圖 26 某一原因要素促成下一要素發(fā)生，因果連鎖發(fā)生的事故，叫 “連鎖型” 。見圖 26。 某些因果連鎖，又有一系列原因集中，復(fù)合組成事故結(jié)果，叫 “復(fù)合型” 。單純的集中型或單純的連鎖型均較少，事故的發(fā)生多為復(fù)合型的。見圖 27。 事故 事故 ` 圖 27 圖 28 因果是繼承性的、多層次的。一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，依此類推。見圖 28。 二、起因物 — 施害物事故模型 所謂 起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械、裝置、其他物質(zhì)或環(huán)境等而言。 施害物是指直接造成事故的加害物質(zhì)。不 安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果 。 施害物與人的不安全行為這兩系列的軌跡交叉就形成事故現(xiàn)象，后者有時(shí)又派出生新的施害物而連續(xù)產(chǎn)生另一事故現(xiàn)象。見圖 29。 以電焊裝置為起因物，造成連續(xù)發(fā)生事故現(xiàn)象的四例如下： 1. 在焊 裝作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接觸，燒傷了人員。這一事故的物系列模型如圖 210。 2. 在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災(zāi)形成的 CO，后果現(xiàn)象是中毒。見圖 211。 圖 29 3. 在電焊熔接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作業(yè)的場所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。見圖 212。 事故 事故 事故 物 人 一次原因 二次原因 三次原因 四次原因 五次原因 六次原因 起因物 物 1 現(xiàn)象 1 物 現(xiàn)象 2 人 接 觸 傷 病 人 接 觸 傷 病 物 現(xiàn) 象1 物 2 現(xiàn) 象2 物 3 現(xiàn) 象3 電焊裝置 火花 飛 濺 橡 聚 胺 胺 酯 火災(zāi) 高溫物 燒傷 圖 210 圖 211 圖 212 4. 焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。見圖 213。 圖 213 將上述四例繪成物系列綜合事故模型，如圖 214。 物 現(xiàn) 象1 物 2 現(xiàn) 象2 物 3 現(xiàn) 象3 電焊裝置 火花 飛 濺 橡 聚 胺 胺 酯 火災(zāi) CO 中毒 物 現(xiàn) 象1 物 2 現(xiàn) 象2 物 3 現(xiàn) 象3 電焊裝置 火花 飛 濺 汽 油 火災(zāi) 可燃物 燒傷 物 現(xiàn) 象1 物 2 現(xiàn) 象2 物 3 現(xiàn) 象3 電焊裝置 火花 飛 濺 汽 油 鐵片 傷人 爆炸 電焊裝置 火花 飛 濺 橡 聚 胺 膠 酯 汽油 火災(zāi) 火災(zāi) 爆炸 可燃物 鐵片 高溫物 CO 燒傷 中毒 燒傷 傷人 圖 214 三、多米諾骨牌事故模型 可以應(yīng)用多米諾骨牌原理（ Domnio Sequence）來闡述。一種可防止的傷亡事故的發(fā)生，系一連串原件的一定順序下發(fā)生的結(jié)果。 按因果順序，傷亡事故的五因素：社會環(huán)境和管理欠缺（ A1）促成人為的過失（ A2），人為的過失又造成了不安全動作或機(jī)械、物質(zhì)危害（ A3），后者促成了意外事件A4（ 包括未遂事故）和由此產(chǎn)生的人身傷亡事件 A5。五因素連鎖反應(yīng)構(gòu)成了事故（ A0）。 見圖 215。 傷害之所以產(chǎn)生是由于前面因素的作用。在意外事件及傷害發(fā)生前，一切工作應(yīng)以減少環(huán)境內(nèi)機(jī)械的危害及人為的不安全動作為原則。防止傷亡事故的著眼點(diǎn)，應(yīng)集中于順序的中心，即設(shè)法消除事件 A3，使系列中斷，則傷害便不會發(fā)生（如圖 216）。 圖 215 圖 216 如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出現(xiàn)的概率為零，例如 F（ A3） =0，則傷亡事故的概率 P（ A0） =0。這時(shí)隨機(jī)事件變?yōu)椴豢赡?事件，即可避免傷亡事故的發(fā)生。 安全管理工作的中心是防止人為的不安全動作，消除機(jī)械的或物質(zhì)的危害，這就必須加強(qiáng)探測技術(shù)和控制技術(shù)的研究。人為的失誤常常是事故的直接原因，它是問題的中心。控制事故的方法也必須針對人的失誤。 四、傷亡事故追蹤系統(tǒng) 要防止事故，就應(yīng)知道引起事故的本質(zhì)原因，為防止同類事故再次發(fā)生，必須根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查追蹤。明了事故原因的追蹤系統(tǒng)，這對防止誤操作事故原因的結(jié)論，防止將預(yù)防措施引至錯誤的方向，都有著十分重要的意義。 傷亡事故原因追蹤的基礎(chǔ)，是社會科學(xué)、自然科學(xué)和對企業(yè)安全的管理科 學(xué)。必須掌握這三方