【導(dǎo)讀】操作標(biāo)準(zhǔn)等，負責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督管理和考評。況，及時修訂完善醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并組織實施。的質(zhì)量缺陷及不安全隱患，追根溯源，制定切實可行的改進措施及方案。質(zhì)量問題，提出階段性質(zhì)控目標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全情況，指導(dǎo)科室工作。對質(zhì)量體系及其運行中存在的問題及時予以修正。藥學(xué)發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)、管理辦法及實施細則，組織制訂本院相應(yīng)的規(guī)章制度，良反應(yīng)和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。及時處理用藥重大問題。對違規(guī)者嚴(yán)肅處理，并及時上報。六、藥事管理委員會每季度召開一次例會，研究決定醫(yī)院藥事工作。病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。進行檢查，驗收，登記，不符合規(guī)定的藥品不予入庫。藥品做好登記并通知有關(guān)人員，三個月內(nèi)的藥品除特殊原因外原則上退庫，

　　

【正文】 TDM）意見。 2． 5 參與急、重癥患者的搶救。 3． 服務(wù)流程 3． 1 與患者接觸，收集整理患者提供的信息，把從患者那里收集的資料作為藥歷的一部分加以記載。 3． 2 填寫藥歷表，包括使用的藥品及其評價，副作用（肝功能變化，血液變化，消化系統(tǒng)變化及血壓脈搏變化等）。 3． 3 觀察患者用藥后療效，副作用評價及患者服藥的指導(dǎo)。 3． 4 向醫(yī)生，護師提供患者有關(guān)信息及藥物信息。解答有關(guān)藥物的難，疑點問題。 3． 5 患者退院后的用藥指導(dǎo)，臨床藥師在下病房具體工作中， 主要是對患者進行服藥指導(dǎo)，增加依從性；與醫(yī)師，護師進行交流與溝通，其內(nèi)容如下： 3． 5． 1 對醫(yī)師提供藥物信息（選藥） 3． 5． 2 對護士提供藥物信息。 3． 5． 3 對患者交待的問題：（ 1）使用本藥對治療患者疾病的重要性；（ 2） 嚴(yán)格按醫(yī)師指導(dǎo)的藥量及服用方法實施的必要性；（ 3）藥物藥效評價；（ 4）藥物安全性評價：防止副作用，相互作用；（ 5）哪些情況需要檢查；（ 6）藥物與飲食，社會生活的關(guān)系；（ 7）藥物保存方法。 與患者接觸時要注意對患者熱情，關(guān)懷及回答問題時嚴(yán)肅 、 準(zhǔn)確，以解除疑慮，增加治療的信心。 4． 藥歷 及其內(nèi)容 藥歷是臨床藥師下臨床的重要檔案文件，具有法律依據(jù)。藥歷的正文中以藥物治療設(shè)計與依據(jù)及所產(chǎn)生的后果分析 、 疾病診斷 、 治療意見或建議為主要內(nèi)容。 主要是藥物治療，內(nèi)容包括： (1)摘錄與藥物治療相關(guān)的疾病診斷； (2)整體分析，選藥及理由； (3)提示注意藥物與藥物相互間及藥物與食物間可發(fā)生的作用與影響； (4)制定藥物治療程序和操作方法； (5)建議進行與藥物治療相關(guān)的檢驗、檢測等。 藥 物 不 良 反 應(yīng) 管 理 程 序 一 、藥物不良反應(yīng)的定義：主要指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有 害反應(yīng)。（根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部文件—— 關(guān)于發(fā)布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法（試行）的通知》）。 二 、建立醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。醫(yī)療副院長任組長、醫(yī)務(wù)科科長、藥劑科主任、護理部主任任副組長，小組成員有醫(yī)生、護士和臨床藥師等。 三 、建立骨干隊伍。由臨床藥師、科室負責(zé)人、總住院醫(yī)生、護士長、責(zé)任護士等組成。 四 、護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng) /相互作用 ,應(yīng)立即采取以下措施： (一 ) 報告 患者 的主管醫(yī)生及其它相關(guān)部門。 (二 ) 打任何一個藥劑科電話，并在班內(nèi)填寫完畢“邯鋼醫(yī)院藥 品不良反應(yīng)速報表”送到本院病區(qū)藥房或臨床藥學(xué)室。 (三 ) 在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。 五 、藥劑科在收到藥物不良反應(yīng)速報表或報告電話后，在 24 小時內(nèi)前往相關(guān)樓層調(diào)查，詳細記錄，分析因果，填寫“藥物不良反應(yīng)報告表”。 六 、臨床藥師跟蹤 /隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。 七 、臨床藥師與藥品不良反應(yīng)小組成員及時回顧，評價所報藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知主管醫(yī)生。 八 、按國家要求，將下列藥物不良反應(yīng)上報省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組： (一 ) 上市五年以內(nèi)藥品， 主要報告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)。 (二 ) 上市五年以上藥品，主要報告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。 CT 檢查技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1． 圖像技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 技術(shù)操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照檢查技術(shù)操作規(guī)范，掃描圖像。解剖結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)、可見度和清晰度滿足臨床診斷要求： 1． 1 掃描范圍，要完全包括所申請的器官和部位。 1． 2 技術(shù)參數(shù)值（ FOV KV MA Pitch Rottime matrix fitler 等）完全按各部位掃描程序設(shè)定的值。 1． 3 對較小的病灶要及時加掃薄層，設(shè)備滿足的情 況下，層厚選擇一般是病變直徑的 1/3。 1． 4 對病灶要按要求進行大小、 CT 值測量、對微小病變適當(dāng)放大處理。 1． 5 按要求對病變進行多方位重建及其它的后處理。 1． 6 照相 排版要選擇合適規(guī)格，圖像大小適中，整齊美觀。 2． 診斷技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（主要是診斷報告） 2． 1 要詳細填寫患者的信息資料（姓名、性別、年齡、檢查號、住院號等）不得錯寫，漏寫。 2． 2 要詳細填寫檢查方法或技術(shù)。 2． 3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)描述標(biāo)準(zhǔn)： 2． 3． 1 臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象 ，如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變、大小、范圍、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。 2． 3． 2 臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：（ a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象；（ b）正常變異的表現(xiàn)；（ c）成像偽影；（ d）難以定性的或可疑的征象。 2． 3． 3 對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。 2． 4 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2． 4． 1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可 以發(fā)生變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。恰如其分地做出診斷結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 2． 4． 1． 1 正?；蛭匆姰惓?； 2． 4． 1． 2 病變肯定，性質(zhì)肯定； 2． 4． 1． 3 病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分兩種情況： （ a）以某一疾病為主但不典型 ； （ b）病變表現(xiàn)無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。 2． 4． 1． 4 可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為 正 常變異或各種原因造成假象。需要病員補充檢查， 可在診斷結(jié)論后提出建議，如補加增強 CT 掃描或加做 MRI 其它序列檢查等。 2． 4． 1． 5 診斷報告要如實反映影像學(xué)改變，重點突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位，則應(yīng)與老片對照。診斷報告留底存檔，簽名字跡清晰。 磁共振檢查技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1． 圖像技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 技術(shù)操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照檢查技術(shù)操作規(guī)范，操作掃描圖像，解剖結(jié)構(gòu)，組織結(jié)構(gòu)，可見度和清晰度滿足臨床診斷要求： 1． 1 掃描范圍，要完全包括所申請的器官和部位。 1． 2 技術(shù)參數(shù)值（包括 Fov TR TE Frq NSA Matrix 等）完全按各部位掃描程序設(shè)定的值。 1． 3 對較小的病灶要及時加掃薄層，設(shè)備滿足定片的情況下，層厚選擇一般按病變的直徑 1/3 或加掃特殊掃描序列。 1． 4 對病灶要進行大小測量、微小病變適當(dāng)放大處理。 1． 5 按要求對病變進行多方位重建及其它的后處理。 1． 6 照相 排版要選擇合適規(guī)格，圖像大小適中，整齊美觀。 2． 診斷技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 2． 1 要詳細填寫患者的信息資料（姓名、性別、年齡、檢查號、住院號）不得錯寫，漏寫。 2． 2 要詳細填寫檢查方法技術(shù)參數(shù)（成像序列 TR/TE 值）。 2． 3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)描述標(biāo)準(zhǔn) : 2． 3． 1 臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象，如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變、大小、范圍、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。 2． 3． 2 臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)： （ a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象； （ b）正常變異的表現(xiàn)； （ c）成像偽影； （ d）難以定性的或可疑的征象。 2． 3． 3 對有鑒 別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。 2． 4 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可以發(fā)生變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié) 合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。恰如其分地做出診斷結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 2． 4． 1 正?；蛭匆姰惓＃? 2． 4． 2 病變肯定，性質(zhì)肯定； 2． 4． 3 病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分兩種情況：（ a）以某一疾病為主但不典型。（ b）病變表現(xiàn)無特征性 ?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。 2． 4． 4 可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為 正 常變異或各種原因造成假象。需要病員補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如補加增強 CT掃描或加做 MRI 其它序列檢查等。 2． 5 診斷報告要如實反映影像學(xué)改變，重點突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位，則應(yīng)與老片對照。診斷報告留底存檔。簽名字跡清晰。 CT 檢查技術(shù) 操作規(guī)程 1． 檢查前先確認(rèn)機器處于正常工作準(zhǔn)備狀態(tài) ,按規(guī)定進行球管預(yù)熱。 2． 檢查前詳細閱 讀申請單，仔細核對 患者 姓名、性別、年齡、檢查部位，應(yīng)除去 患者 身上金屬飾物、膏藥等物品，對檢查不明處及時請示上級技師、本科技師或與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系明確掃描部位，做好掃描前準(zhǔn)備工作（如口服對比劑等），急危重患者檢查應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同觀察。 3． 正確輸入患者的相關(guān)信息。 4． 正確使用各部位及檢查項目的掃描程序。 5． 按照申請項目要求，正確為患者擺放體位，并向患者解釋掃描方法、注意事項，訓(xùn)練患者按指令屏氣。 6． 掃描完畢，觀察掃描圖像，確認(rèn)每幅圖像清晰、無移動偽影。 7． 對掃描過程中發(fā)現(xiàn)的較小病變，及時加掃薄層。 8． 對病灶要標(biāo)注大小、 CT 值，同時要標(biāo)注對稱組織或正常組織的 CT 值做參照，并按要求對圖像進行后處理（如三維重建）。 9． 照相排版，根據(jù)圖像多少，選合適的多幅格式，按順照相，圖像大小合適，窗寬窗位合適。 10． 檢查完畢，檢查者在申請單簽字，保存好患者資料。 MRI 檢查技術(shù) 操作規(guī)程 1． 檢 查前確認(rèn)機器處于正常工作準(zhǔn)備狀態(tài)。 2． 檢 查前詳細閱讀申請單，仔細核對 患者 姓名、性別、年齡、檢查部位，應(yīng)除去 患者 身上金屬飾物、膏藥等物品。對檢查不明處應(yīng)及時請示本科醫(yī)師或上級技師，或與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系 ,急危重患者，必須做 MRI 時，應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同觀察。 3． 詳細詢問病史，請患者或家屬填寫 患者 安全調(diào)查表，磁共振檢查禁忌癥患，嚴(yán)禁進入磁體間。 4． 正確輸入患者相關(guān)信息。 5． 按照申清單項目要求正確為患者擺放體位。 6． 掃描完畢，觀察圖像，確診每幅圖像清晰，無移動偽影。 7． 對掃描過程中發(fā)現(xiàn)的較小的病變，及時掃特殊序列或加掃薄層。 8． 對病灶要標(biāo)注大小，特殊掃描，按要求進行后處理。 9． 照相排版，根據(jù)圖像多少選擇合適的多幅格式按順序照相，圖像大小合適，窗寬窗位合適。 10． 檢查完畢，檢查者在申請單簽字，保存好患者資料。 E C T 質(zhì) 量 控 制標(biāo)準(zhǔn) 1． 均勻性測試 1． 1 固有泛源均勻性測試 1． 1． 1 按 NEMA 標(biāo)準(zhǔn)測試。 1． 1． 2 取 99mTcO4 ，強度為： 925～ 1295kBq（ 25～ 35μ Ci）點源置探頭前 2． 2～ 3． 5m 處，取下準(zhǔn)直器，使計數(shù)率在 40k 左右。 1． 1． 3 設(shè)置窗寬 20%，能峰 140kev，矩陣 256X256， Zoom=1． 預(yù)置計數(shù) 15， 000k，靜態(tài)采集。 1． 1． 4 調(diào)用均勻度測試程序，觀察泛源圖像明暗區(qū)域，定量檢查 UFOV積分均勻性 =5%，微分均勻性 =3%。如果沒有該程序可用圖像法進行。 1． 1． 5 如 果以上參數(shù)達不到預(yù)期指標(biāo)，重新進行尋能峰和調(diào)諧，完成后攝片存檔。 1． 1． 6 期望值不應(yīng)大于廠家指標(biāo) 10%。 2． 系統(tǒng)泛源均勻性測試 2． 1 按 NEMA 標(biāo)準(zhǔn)測試。 2． 2 采用 57Co 面源或 99mTcO4液體面源，強度約為 185Mbq(5mCi)，確定計數(shù)率低于 40k，死時間低于 10%． 2． 3 窗寬 20%，矩陣 256 256， Zoom=1． 預(yù)置靜態(tài)采集 3， 000K 計數(shù)。 2． 4 若用 99mTcO4液體面源，先將探頭置為 0176。（ Home 位置），配準(zhǔn)直器，再將探頭旋轉(zhuǎn) 180176。，各方向調(diào)整水平，將液體面源 輕放在準(zhǔn)直器上，操作時要防止核素污染探頭。 2． 5 采集的數(shù)據(jù)存入數(shù)據(jù)庫，并進行記錄。 2． 6 各種準(zhǔn)直器（不包括針孔準(zhǔn)直器）應(yīng)有相同的系統(tǒng)泛源均勻性。 3． 固有計數(shù)率特性測試 3． 1 取 99mTcO4 50mCi 點源兩個（強度相差小于 10%）。 3． 2 設(shè)置窗寬 20%，卸去準(zhǔn)直器，點源距探頭表面中心軸一米左右，先 記錄一個源采集計數(shù) 1， 000k 的時間，求出計數(shù)率 R1￠。 3． 3 加上第 2 個源，注意勿讓兩個源對探頭相互遮擋，采集同樣時間，求出計數(shù)率 R12′。 3． 4 單獨測第 2 個源采集同樣時間，算出計數(shù)率 R2￠，再移出第 2 個源，采集同樣時間的本底計數(shù)，算出本底計數(shù)率 B。 3． 5 進