【導(dǎo)讀】價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。討論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。與接班人員交班后下班。及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。量，從而使甲片率明顯下降。理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。

　　

【正文】 主要檢查內(nèi)容 集中檢查放療室各種人員職責(zé)（物理師） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 預(yù)期目標(biāo) 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 改進(jìn)措施 三、放療室物理師職責(zé) l、通曉各類放療設(shè)備 (如深部 X 線機(jī)， C060，后裝機(jī)和加速器，CT 模擬機(jī) )原理及各類射線物理特點(diǎn)，能協(xié)助放療醫(yī)生針對(duì)臨床千差萬別的情況制定放療方案。 了解并掌握各類輻射測(cè)量手段，主要是電離室、熱釋光、半導(dǎo)體、膠片計(jì)量學(xué)方法，在新設(shè)備安裝驗(yàn)收后按規(guī)程準(zhǔn)確刻度計(jì)量以及用 3D 或體模測(cè)量各種必要的臨床數(shù)據(jù) (PDD， TMR， Sc， Sp，Pro““ )，能借助人形體?；蚧颊咦陨韺?shí)測(cè)臨床劑量。 與醫(yī)生一起建立并不斷完善臨床計(jì)量學(xué)步驟，使患者療前的全部準(zhǔn)備工作及施治過程有條不紊地，各環(huán)節(jié)配合默契地進(jìn)行。 應(yīng)熟悉治療計(jì)劃系統(tǒng)的操作，協(xié)助和指導(dǎo)各類技術(shù)人員工作，并建立、完善諸如淋巴瘤、 CNS， TDI， TSEI，乳腺癌等特殊照射技術(shù)和計(jì)量學(xué)方法。 應(yīng)不斷關(guān)注放療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識(shí)層次和知識(shí)面，開展新照射技術(shù)，如 3D 非共面照射、立體放射手術(shù) (SRS)和立體放療 (SRT)多葉光闌 (MLC)、適形照射 (CRT)和調(diào) 強(qiáng)照射(1MRT)等。為本單位設(shè)備更新?lián)Q代提供論證意見，并在購置新設(shè)備后著手開展臨床和劑量方面的科研工作。 負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)生和技術(shù)員的放射物理學(xué)的教學(xué)工作 (包括教材編輯和講授 )。 ?、負(fù)責(zé)放療部門各治療機(jī)及工作人員的輻射防護(hù)事宜。 建立嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用的放療質(zhì)量控制和質(zhì)量保證規(guī)程。 有較好的外語和計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)：對(duì)解剖學(xué)，放射生物學(xué)，核醫(yī)學(xué)及影像診斷亦有一定的了解。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 12月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 集中檢查放 療室各種人員職責(zé)（操作技師） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 預(yù)期目標(biāo) 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 改進(jìn)措施 四、放療室操作技師職責(zé) 操作技師是治療計(jì)劃的執(zhí)行者。操作技師必須熟悉設(shè)備操作規(guī)程，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)技師帶 教，并達(dá)到獨(dú)立操機(jī)水平后，方可獨(dú)立上機(jī)操作。每個(gè)班次均由兩個(gè)操作技師共同擔(dān)任。 每天開始治療前，須認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備晨檢，記錄加速器外部供水壓力，內(nèi)循環(huán)水流量、機(jī)器溫度、 SF6 壓力、壓縮空氣壓力等數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知有關(guān)人員。 在每次治療出束前，應(yīng)由另一名操作者對(duì)已輸入計(jì)算機(jī)的治療計(jì)劃各項(xiàng)數(shù)據(jù)再次核對(duì)后方可出束，治療期間操作技師必須進(jìn)入治療機(jī)房完成臂架和治療床的運(yùn)動(dòng)操作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。 機(jī)器出束后，應(yīng)密切觀察操作顯示屏的數(shù)據(jù)和病人情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即中斷射線，以確保病人安全。 隨時(shí)觀察機(jī)器運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)機(jī)器任何部件起火、冒煙或循環(huán)水泄漏，應(yīng)立即按下緊急開關(guān)切斷機(jī)器供電，并告知 放射科 領(lǐng)導(dǎo)和維修工程師。 每天治療工作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將機(jī)器置于 STAND BY 狀態(tài)、臂架置于 90 或 270 度、關(guān)閉壓縮空氣泵、開啟調(diào)制柜門，檢查機(jī)器水、電、氣、各部分確無異常后方可離開。 經(jīng)常檢查空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，使機(jī)房內(nèi)溫度保持在25度相對(duì)濕度在 65％以下。下班前把機(jī)器部件放回指定位置。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 為保證投照準(zhǔn)確，在 X 線攝影時(shí)應(yīng) 仔細(xì)閱讀會(huì)診單內(nèi)容，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、年齡、性別 ，了解患者病史，明確投照部位和檢查目的。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)學(xué)影像 診斷 報(bào)告 的 方式 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 部分醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)未按照診斷報(bào)告規(guī)定的流程來思考和書寫報(bào)告，使得部分報(bào)告描述不詳盡、敘述不具體。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范醫(yī)學(xué)影像報(bào)告思維方式、使診斷結(jié)果準(zhǔn)確、無誤。 改進(jìn)措施 首先對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。 將全部病灶 作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查 X 線所見或診斷意見是否正確，必要時(shí)重復(fù) X 線檢查，如果 X 線檢查正確無誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥ 70％，診斷符合率≥ 90%。達(dá)不到者按 考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。 X 線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括： X 線檢查方法、重要X 線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病 。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 要 根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照，如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況加照其他位置，如切線位、軸位等。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 介入室 的 消毒隔離 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè) 別新晉介入室護(hù)士對(duì)于消毒隔離制度了解不完善，不清除含氯消毒液的配比。 個(gè)別新晉介入室護(hù)士沒有做好常規(guī)空氣消毒。 預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2．設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護(hù)眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。 3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。 4． 每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。 5．隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。 6．每次操作后作好終末消毒處理。 7．常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊(cè)。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。 8．每月監(jiān)測(cè)：手指，空氣，消毒液，操作臺(tái)，醫(yī)用器材（熏蒸，浸泡）。 9．保證新風(fēng)機(jī)暢通。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 攝影前 要 去掉一切影響 X 線穿透力的物質(zhì)，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥。有條件者換上專為患者準(zhǔn)備的衣服。投照腹部、下部脊柱、骨盆 和尿路等平片時(shí)，應(yīng)事先做好腸道準(zhǔn)備。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 3 月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 放射科工作量統(tǒng)計(jì) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 在保管員休假時(shí)，接替的工作人員沒有做好工作量的統(tǒng)計(jì)工作，包括考勤、月報(bào)表。 保管員休假時(shí)存在交接不清的情況。 預(yù)期目標(biāo) 做好各種登統(tǒng)計(jì)工作。 改進(jìn)措施 科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計(jì)員 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。 科內(nèi)拍片的質(zhì)量評(píng)定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。 科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)。 科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 應(yīng)按患者檢查部位的大小及臨床要求選擇膠片的尺寸。根據(jù)投照方式、要求范圍，膠片應(yīng)放置于適當(dāng)位置。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 3 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科體檢 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 體檢制度落實(shí)不全面。 放射假?zèng)]有休整到位。 預(yù)期目標(biāo) 保證放射科工作人員健康。 改進(jìn)措施 放射科工作為對(duì)人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，每季度內(nèi)，科內(nèi)工作人員必須進(jìn)行血象檢查。 凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時(shí)， 放射科 在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時(shí)參加體檢。 無論每季度或／和市內(nèi)體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職 業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值時(shí)，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。 若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時(shí)，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。 凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對(duì)比參考。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確 照片標(biāo)記應(yīng)包括攝片日期、 X 線片號(hào)、左右。標(biāo)記應(yīng)放在暗盒的適當(dāng)部位，不可擺在診斷范圍之內(nèi)。 備注： 我科檢查 數(shù)字胃腸機(jī)溫控開關(guān)失靈導(dǎo)致操作系統(tǒng)丟失。 維修 后 情況 正常 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 醫(yī)療廢物登統(tǒng)計(jì)本沒有按照規(guī)定登記 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范醫(yī)療垃圾的登記、收集和運(yùn)送 改進(jìn)措施 醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。 醫(yī)院廢物的收集 1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生 放射科 分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集 1 次。 2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染 性廢物。 3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細(xì)胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)； SARS 等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物”，并及時(shí)密封。 4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。 5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。 6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋 3/4 時(shí)，將包裝的袋口封嚴(yán)密，外貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽，并注明產(chǎn)生 放射科 、日期和廢物類型。 7）使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度” 執(zhí)行。 8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。 醫(yī)療廢物的運(yùn)送 1）醫(yī)療廢物的運(yùn)送由后勤處指定專人負(fù)責(zé)。 2）運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)。 3）運(yùn)送人員在運(yùn)送前，先檢查包裝物的標(biāo)簽及封口等是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存點(diǎn)。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物。 4）運(yùn)送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用1000mg /L 有效氯消毒液噴灑 消毒，半小時(shí)后清洗。 醫(yī)療廢物貯存與處置 人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù) 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科休假 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 由于工作繁忙，人員相對(duì)不足，很多同志常年沒有休過放射假，很多人身體處于亞健康狀態(tài)。 在休假時(shí)放射科仍然扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，未按第六條對(duì)待。 預(yù)期目標(biāo) 落實(shí)放射科休假制度，保障放射工作人員的健康體質(zhì)。 改進(jìn)措施 按國家規(guī)定，放射工作人員除法定各種假期（婚假、產(chǎn)假、探親假、 職工假、病假、事假）外，享受放射假 34周。 科內(nèi)放射人員放射假由科內(nèi)主任統(tǒng)一安排，在保證工作正常進(jìn)行前提下，統(tǒng)籌安排。 新分來工作人員必須滿工作一年后安排放射假。 當(dāng)年放射假必須在當(dāng)年內(nèi)安排（除特殊情況外），但不得借用下年度放射假。 放射假原則上作一次或兩次安排完，但不得一天或二天休假，遇有特殊情況者，可借用放射假來沖病假、事假。 放射假不作缺勤對(duì)待，享受一切福利待遇。 圖像質(zhì)量