【導(dǎo)讀】1．目的：本站旨在考查慢病管理能力。2．方法：通過提供的臨床病例，制定一份慢病管理計劃或?qū)颊哌M行隨訪管理。3．形式：筆試。4．考官：根據(jù)評分表評分。5．分值：本站滿分20分，將評分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn)換為20分。6．時間：考試時間15分鐘，不設(shè)備考時間。7．場所：相對獨立考室。高血壓病史5年。患者2天前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽，感頭痛、頭暈，無發(fā)熱及其他不適。壓波動在140-160/90-100mmHg之間,確診為“高血壓病”。間斷服用北京降壓零號，未監(jiān)測血壓。否認其他疾病史。父親有高血壓腦出血病史。雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未聞及腹部血管雜音；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。判斷是否需立即處理或轉(zhuǎn)診2分。本例既往確診高血壓，繼續(xù)以下評估。藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)及癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。無煙酒嗜好，母親和兄妹均有高血壓史，母親死于腦血管疾。分，2周內(nèi)隨訪5分；針對血脂異常降脂治療2分。

　　

【正文】 本例既往確診高血壓， 進行以下評估。 ① 詢問基本信息（姓名、既往史、家族史等） 3 分，②近期的癥狀、體征 4 分， ③ 是否存在靶器官受損情況 （心、腦、腎、血管、眼部等） 5 分， ④ 了解生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)） 6 分，⑤進行 體格檢查（身高、體重、腰圍、心率） 4 分，⑥詢問 輔助檢查結(jié)果（血、尿常規(guī)，血糖，血脂、腎功能，心電圖等） 6 分 28 分類： 8 分 既往確診高血壓，分為血壓控制滿意、控制不滿意、藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)及癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 本例分類為血壓控制不滿意。 8 處理： 50 分 該患血壓控制不滿意， 考慮 與患者自行停藥有關(guān)，對患者進行藥物用法、作用、副作用的講解，解除患者的擔(dān)心 5 分，恢復(fù)原有用藥 5 分； 2 周內(nèi)隨訪 5 分；針對血脂異常降脂治療 4 分。 19 根據(jù)生活方式進行針對性健康教育（減重、鍛煉、低鹽低脂飲食等） 4 分，并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo) 4 分。 8 預(yù)約下次隨訪時間 2 告訴患者如有 頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、心悸胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛等情況需立即復(fù)診。 6 建立健康檔案（填寫基本信息表、體檢表和高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表） 15 合 計 100 考官簽字： 日期： 年 月 日 例題 15： 杜 某， 男 性， 48歲， 3周 前在 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，無頭痛、頭暈及其他不適，既往體健，無家族遺傳性疾病史，吸煙史 20年，日約 20支，因工作應(yīng)酬，常常酗酒，平素開車，無規(guī)律的體育鍛煉，飲食偏咸 。當(dāng)時查體：身高 ，體重 80kg， BP165/100mmHg，心肺無異常，雙下肢不腫?；灒?空腹血糖 ， 血脂： mmol/L， ， ，尿常規(guī)、肝功、腎功正常，心電圖未見異常。 后轉(zhuǎn)診到 某三 甲醫(yī)院 經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為“高血壓病”。醫(yī)囑給予依那普利 ， 2次 /日 ，并予以降脂治療 。 2周前轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ，并將 其納入社區(qū)高血壓病管理 ，囑其按醫(yī)囑服藥 。今社區(qū)家庭醫(yī)生預(yù)約患者 前來隨訪。 請你 進一步詢問病史， 根據(jù)患者 目前 的情況， 對該患者 進行 慢病 隨訪管理 。 目前 患者 無特殊不適，查體： BP160/100mmHg，體重?zé)o變化，仍吸煙，飲酒次數(shù)較前減少，飲食結(jié)構(gòu)無變化，未進行體育鍛煉。工作忙是常忘記服藥。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床技能考核評分表 （ 慢病管理 15） 姓名＿＿＿ ＿ 單位 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 準(zhǔn)考證號＿＿ ＿＿＿ 成績＿＿＿＿ 項 目 分 值 內(nèi) 容 、要 求 和 明 細 滿分 扣分 得分 評估： 42 分 （ 1） 測量血壓 4 分，判斷是否需立即處理或轉(zhuǎn)診 2分。 6 （ 2） 檢查有無危險情況，包括：劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、心悸胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛、是否處于妊娠期或哺乳期（每項 1 分） 有危險情況立即轉(zhuǎn)診，無危險情況繼續(xù)以下評估 1分： 8 （ 3）根據(jù)既往是否確診高血壓進行分類 本例既往確診高血壓， 并以納入管理， 進行以下評估。 ① 近期的癥狀、體征（頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫等） 8 分， ② 是否有新出現(xiàn)的臨床狀況以及原有的并發(fā)癥加重（ 心 、腦、 腎 、血管、眼部等） 5 分， ③ 了解生活方式改善情況 （飲食、運動、減重、戒煙酒、 心理 狀態(tài) 等） 6 分， ④進行 體格檢查（身高、體重、腰圍、心率等） 5 分 ⑤ 輔助檢查結(jié)果詢問 4 分 28 分類： 8 分 既往確診高血壓，分為血壓控制滿意、控制不滿意、藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)及癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 本例分類為血壓控制不滿意。 8 處理： 50 分 該患血壓控制 不滿意， 考慮與患者 遵醫(yī)行為差 ， 常忘記服藥有關(guān)， 對患者 強調(diào)規(guī)律服藥的重要性 5 分 ，進行高血壓危害的健康教育 5 分，調(diào)換依從性好的長效降壓藥 5 分； 2 周內(nèi)隨訪 5 分； 繼續(xù) 針對血脂異常進行 降脂治療 5 分。 25 繼續(xù)針對 生活方式進行健康教育（減重、鍛煉、低鹽低脂飲食 、戒煙酒 等） 6 分，并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo) 6 分。 12 預(yù)約下次隨訪時間 2 告訴患者如有 頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、心悸胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛等情況需立即復(fù)診。 6 填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 5 合 計 100 考官簽字： 日期： 年 月 日 例題 16： 王某，男性， 66 歲， 24 歲開始抽煙，并飲酒。 1993 年體檢時發(fā)現(xiàn)高血壓， 1998 年確診為糖尿病。由于考慮經(jīng)濟問題，沒有堅持按時服藥。 請你進一步詢問病史，根據(jù)患者的情況制定一份糖尿病健康管理計劃 目前檢查：身高 170cm，體重 88kg，血壓 165/96mmHg，心率 84 次 /分，空腹血糖 ，餐后 2 小時血糖 mmol/L，膽固醇 mmol/L，甘油三酯 mmol/L，低密度脂蛋白 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 86u/dL， 24小時 尿 蛋白定量 ，尿素氮 mmol/L，肌酐正常。 患者平時以工作忙為借口從不鍛煉，飲食早餐 2 兩，中餐 3 兩，晚餐 3 兩，中晚餐以肉食為主，性格外向，易急燥。目前用藥情況：自感不適時服用 1 片復(fù)方降壓片，平時服用消渴丸降糖（每次 810 粒，中午及晚上服用）。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床技能考核評分表 （ 慢病管 理 16） 姓名＿＿＿＿ 單位 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 準(zhǔn)考證號＿＿ ＿＿＿ 成績＿＿＿＿ 項 目 分 值 內(nèi) 容 、要 求 和 明 細 滿分 扣分 得分 評估： 44分 （ 1） 測量 血糖、 血壓 4 分，判斷是否需立即處理或轉(zhuǎn)診 2 分。 6 （ 2）檢查有無危險情況，包括： 意識改變、呼氣有酮臭味 、心 慌出汗 、 深大呼吸 、 皮膚潮紅、發(fā)熱、持續(xù)性心 動過速、視力突然驟降、處于妊娠期或哺乳期等 。 有危險情況立即轉(zhuǎn)診，無危險情況繼續(xù)以下評估： （每項1 分） 8 （ 3） 本例既往確診 糖尿病 ， 無需轉(zhuǎn)診， 繼續(xù)以下評估。 ① 詢問基本信息 （姓名、既往史、家族史等） 3 分，② 近期的癥狀、體征 （多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、水腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等） 6 分， ③ 是否 有新出現(xiàn)的臨床狀況 情況（ 心腦 血管疾病 、 腎 臟疾病 、 眼部 疾病 、 神經(jīng)系統(tǒng) 等） 5 分，④ 了解生活方式 （吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)） 6 分 ， ⑤進行 體格檢查（身高、體重、腰圍、心率、 足背動脈搏動 等） 5 分， ⑥ 輔助檢查（血、尿常規(guī)，血糖，血脂、腎功能，心電圖等） 5 分 30 分類： 8 分 既往確診 糖尿病 ，分為血 糖 控制滿意 、 血糖 控制不滿意 、 出現(xiàn) 藥物 副作用、有 新的并發(fā)癥 出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 。 本例分類為血 糖 控制不滿意， 有早期腎功能受損改變 。 8 處理： 48分 該患血 糖 控制不滿意，未規(guī)律服藥，應(yīng)強調(diào)堅持服藥在 糖尿病 控制中的的重要意義 5 分， 因患者有早期 腎功能受損改變，建議并協(xié)助患者到上級醫(yī)院就診 5 分， 2 周內(nèi)隨訪 5 分； 15 根據(jù)生活方式進行針對性健康教育（飲食、運動、減重、戒煙酒 、心理調(diào)整 等） 4 分，并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo) 4 分。 8 患者同時有 高血壓 病 ，應(yīng)按照相應(yīng)疾病規(guī)范進行管理 2 預(yù)約下次隨訪時間 2 告訴患者如有 意識改變、呼氣有酮臭味、心慌出汗、深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、持續(xù)性心動過速、視力突然驟降等情況需立即復(fù)診。 6 建立健康檔案，填寫記錄表（個人基本信息表、健康體檢表、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表） 15 合 計 100 考官簽字： 日期： 年 月 日 例題 17： 王某，男性， 66 歲， 24 歲開始抽煙，并飲酒。 1993 年體檢時發(fā)現(xiàn)高血壓， 1998 年確診為糖尿病。由于考慮經(jīng)濟問 題，沒有堅持按時服藥。 2周前就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，當(dāng)時情況：身高 170cm，體重 88kg，血壓165/96mmHg，心率 84 次 /分，空腹血糖 ，餐后 2 小時血糖 mmol/L，膽固醇 mmol/L，甘油三酯 mmol/L，低密度脂蛋白 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 36u/dL， 尿常規(guī)未見異常， 尿素氮 mmol/L，肌酐正常?；颊咂綍r以工作忙為借口從不鍛煉，飲食早餐 2 兩，中餐 3 兩，晚餐 3 兩，中晚餐以肉食為主，性格外向，易急燥。用藥情況：自感不適時服用 1 片復(fù)方降壓片，平時服用消渴丸降糖（每次 810 粒，中午及晚上服用）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)時即將該患納入慢性病管理中，給予生活方式及心理指導(dǎo)，用藥調(diào)整（復(fù)方降壓片更換為硝苯地平緩釋片，消渴丸改為 3次 /天，加用降脂藥物）。今患者按時接受隨訪 。 請你進一步詢問病史，根據(jù)患者的情況制定一份糖尿病健康管理計劃 目前情況：無特殊不適， 規(guī)律服藥， 檢查身高 170cm，體重 88kg，血壓160/95mmHg，心率 84 次 /分，空腹血糖 ，餐后 2 小時血糖 mmol/L， 2周來堅持服藥，飲食從以前的 8兩 減為 7兩（晚餐減 1兩），開始鍛煉（慢跑， 23次 /周）， 2周來未飲酒，仍吸煙。易急燥。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床技能考核評分表 （ 慢病管理 17） 姓名＿＿＿＿ 單位 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 準(zhǔn)考證號＿＿ ＿＿＿ 成績＿＿＿＿ 項 目 分 值 內(nèi) 容 、要 求 和 明 細 滿分 扣分 得分 評估： 42 分 （ 1） 測量 血糖、 血壓 4 分，根據(jù)血 糖、血壓 水平判斷是否需立即處理或轉(zhuǎn)診 2 分。 6 （ 2）檢查有無危險情況，包括： 意識改變、呼氣有酮臭味、心慌出汗、深大 呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、持續(xù)性心動過速、視力突然驟降、處于妊娠期或哺乳期等。 有危險情況立即轉(zhuǎn)診，無危險情況繼續(xù)以下評估： （每項 1 分） 8 （ 3） 繼續(xù)評估。 ① 近期的癥狀、體征（ 多食 、 多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、水腫 、 手腳麻木 、 手足疼痛 、 皮膚感染 等） 8 分， ② 是否有新出現(xiàn)的臨床狀況以及原有的并發(fā)癥加重（ 心 腦血管疾病、 腎臟疾病 、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)等 ） 5 分， ③ 了解生活方式（飲食、運動、減重、戒煙酒、心理調(diào)整等） 改善情況 6 分， ④進行 體格檢查（ 身高、體重、腰圍、心率、足背動脈搏動 等） 5 分， ⑤ 輔助檢查（血糖 ） 4 分 28 分類： 8 分 既往確診糖尿病，分為血糖控制滿意、血糖控制不滿意、出現(xiàn)藥物副作用、有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重。 本例分類為 連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意 。 8 處理： 50 分 該患血壓、血糖控制不滿意，且上次就診時已調(diào)整用藥， 且規(guī)律服藥， 此次血壓、血糖仍未達到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 5 分； 對患者進行糖尿病合并癥危害的健康教育 5 分； 2 周內(nèi)隨訪 5分。 15 再次進行針對性健康教育（飲食、運動、減重、戒煙酒等） 5 分，并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo) 5分。 10 再次進行心理指導(dǎo) 5 對 高血壓病 繼續(xù)按照診療規(guī)范進行管理 5 預(yù)約下次隨訪時間 2 告訴患者如有 意識改變、呼氣有酮臭味、心慌出汗、深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、持續(xù)性心動過速、視力突然驟降等情況需立即復(fù)診。 8 填寫糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 5 合 計 100 考官簽字： 日期： 年 月 日 例題 18： 王某，女性， 49歲， 一周前自市某三級醫(yī)院 轉(zhuǎn)診到 社區(qū)中心， 出院記 錄： 患者 因“發(fā)現(xiàn)血糖升高 2年，口干、多飲、多尿 1周”入院。該患 于 2年前體檢時化驗空腹血糖 mmol/L，后經(jīng)再次化驗空腹及餐后血糖均增