肛腸科20xx年4月糾風(fēng)整改措施-資料下載頁(yè)
2025-04-27 08:33本頁(yè)面
【正文】 以來(lái)，精神，睡眠，飲食，大小便尚可，體重?zé)o明顯改變。 既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等遺傳病病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史，否認(rèn)有藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：出生成長(zhǎng)于原籍，無(wú)“疫水”接觸史及長(zhǎng)期的外地居住史，生活工作條件一般，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)煙酒等不良嗜好。 婚育史：無(wú)特殊。 家族史：否認(rèn)家族中其他成員有類似病史，否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性、傳染性疾病史。 體格檢查 T： ℃ Ｐ： 82 次 /分 Ｒ： 20 次 /分 ＢＰ 125/75mmHg 神志清楚 ,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，步入病房 ,自動(dòng)體位，對(duì)答切題 ,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，未見肝掌，蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無(wú)分泌物，聽力正常，乳突無(wú)壓痛。鼻中隔無(wú)偏曲，副鼻竇無(wú)壓痛，唇無(wú)蒼白，齒齦無(wú)紅腫 ,伸舌居中，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱 ,呼吸平穩(wěn)，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，呼吸音清晰未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第Ⅴ肋間鎖骨中線內(nèi)０ .５ cm，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 82 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹平 ，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。肝上界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音 3～ 5 次 /分，未聞及振水音及血管雜音。肛門見外科情況，脊柱四肢活動(dòng)自如。 外科情況；肛門左側(cè)見一局部腫脹區(qū)，大小約 5X7cm,質(zhì)硬，表面光華，界限清楚，觸痛明顯，拒按。余未見明顯異常。 輔助檢查：生化全套：血糖： 。血常規(guī)＋凝血二項(xiàng)：WBC:^9/L,N： %,余未見明顯異常。尿常規(guī)：葡萄糖 3＋，酮體 2＋，蛋白質(zhì) 2＋。 初步診斷：肛周膿腫 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 主任醫(yī)師： 主訴：間歇性便血、肛門疼痛 2 年 現(xiàn)病史：緣于 2 年前患者因大便干燥 ,排便努掙 ,出現(xiàn)便血，量少，色鮮紅，肛門疼痛，痛如撕裂，無(wú)肛內(nèi)腫物脫出 ,無(wú)畏冷發(fā)熱，經(jīng)自服“涼茶”數(shù)日后癥狀消失。此后每因食辛辣食物或勞累后出現(xiàn)便血、肛門疼痛，呈間歇性發(fā)作，有時(shí)肛門刺痛需 2－ 3 個(gè)小時(shí)才能緩解，經(jīng)常就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站，診斷為“肛裂”，經(jīng)口服“消炎、止痛、止血”等藥物〔具體藥物不詳〕及外用“馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏”治療后，癥狀可緩解，但不 能根治，故于今日就診我院門診要求手術(shù)治療，門診擬“陳舊性肛裂”收住入院。辰下患者便血，量少，色鮮紅，肛門刺痛，大便干燥 ,小便通暢，納可，寐安。 既往史 :否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等遺傳病病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史，否認(rèn)有藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史 :出生成長(zhǎng)于原籍，無(wú)“疫水”接觸史及長(zhǎng)期的外地居住史，生活工作條件一般，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。嗜食辛辣食物，無(wú)吸煙、酗酒。 婚育史 :28歲結(jié)婚，未生育。 家族史 :否認(rèn)家族中其他成員 有類似病史，否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”等家族性遺傳性、傳染性疾病史。 體 格 檢 查 Ｔ ℃ Ｐ 76 次 /分 Ｒ 20 次 /分 ＢＰ 130/70mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，檢體合作，語(yǔ)聲清晰。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱外觀無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數(shù)。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心率 76 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及 ,腸鳴音 5 次 /分。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。肛門情況見?？茩z查，外生殖器未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)跟膝腱反射正常 ,巴賓斯基征陰性 ,霍夫曼征陰性。 ?？茩z查 :視診：肛門 12 點(diǎn)沿皮膚皺褶有一梭形裂口，長(zhǎng)約 1 厘米，基底色紅，邊緣增厚，裂口下緣有一約花生仁大小的結(jié)蹄組織形成。指診：未查。鏡診：未查。 輔助檢查： 血常規(guī)： WBC： 10^9/L， HB:140g/L,PLT:181 10^9/L， N:%，L:%。 尿常規(guī) :PH:,尿膽原 :。 初步診斷：中醫(yī)診斷：肛裂 濕熱下注 西醫(yī)診斷：陳舊性肛裂 住院醫(yī)師： 入院診斷：中醫(yī)診斷：肛裂 濕熱下注 西醫(yī)診斷：陳舊性肛裂 主治醫(yī)師：
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