【正文】 當在患者出院后 24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 ，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對 死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 （ 病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 (8)手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手 術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。 (9)麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬 24 行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 (10)輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 (11)特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。 (12)病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 (13)醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī) 囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 (14)輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢 查結果、報告日期、報告人員簽名 或者印章等。 (15)體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 打印病歷內容及要求 （ 1）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 25 （ 2）醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的 要求。 （ 3）打印病歷編輯過程中 應當按照 權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 其他 (1)住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 286號）的規(guī)定書寫。 (2)特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（ 1994年衛(wèi)生部令第 35號）有關規(guī)定執(zhí)行。 （二） 病歷管理規(guī)定 為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 醫(yī)院應當建立病歷管理制度，設置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。 在醫(yī)院建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由門（急）診負責保管；沒有在醫(yī)院建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)院病案室負責保管。 醫(yī)院應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自 查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱，閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。 醫(yī)院應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。 在醫(yī)院建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)院指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)院指定專人送達續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結束后 24小時內，其門（急）診病歷應當收回。 醫(yī)院應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后 24小時內歸入門（急）診病歷檔案。 26 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后 24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。 1住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 1醫(yī)院應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請： （ 1）患者本人或其代理人； （ 2）死亡患者近親屬或其代理人； （ 3）保險機構。 （ 4）醫(yī)院應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料： ①、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； ②、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料； ③、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人死亡患者近親屬的法定證明材料； ④、申請人為死亡患者近親屬代理人，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料； ⑤、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （ 5）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)院應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 （ 6）醫(yī)院可以為申請人復印 或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 （ 7）醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 27 （ 8）醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場 的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)院應當加蓋證明印記。 （ 9）醫(yī)院復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 （ 10）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)院負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)院負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。 （ 11）門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于 15年。 （ 12） 病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。 十四、分級護理制度 分級護理是以患者病情及生活自理能力為依據(jù)，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。護士應當遵 守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂 的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。 一、 特級護理： （一） 特級護理原則 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術后患者； 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸 ，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代質量（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 （二） 特級護理要點 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測 生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 28 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保護患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 二、 一級護理 （一） 一級護理原則 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活 完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （二） 一級護理要點 每小時巡視患者，觀察患者的病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關的健康指導。 三、 二級護理 （一） 二級護理原則 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 （二） 二級護理要點 每 2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實 施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導。 四、 三級護理 （一）三級護理原則 29 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復期的患者。 （二）三級護理要點 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。