【正文】 、提出整改建議、推動持續(xù)改進。 制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。 參與多層次質控：第 一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告 (含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示 )。第 二、履行質控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)、并隨機復查 。第 三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。 構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質量的全面控制 。對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預 方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預 防疏失的個人。 持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感 (外源性、內源性、抗菌素相關性院感 )，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置 (無證、無益、無效 )、監(jiān)控外科、骨科預防用抗菌素等。 質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷 (真性、假性、不確定性 )會導致甄 別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù) (合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質疑證據(jù)、否定證據(jù) )、警示信息 (相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果 )確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。 二、科室的組織結構 本科室總共 3 人，其中主治醫(yī)師 1 名，新分配大學生 2 名。 (一 )科長職責 在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。 負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報。 深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。 協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質量考核、考評工作。 督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。 負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。 負責全院質控員培訓工作。 完成院領導交辦的相關其他工作。 (二 )質控員職責 具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。 深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。 每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。 做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。 三、工作落到實處 9 月份科室成立以來，我科首先把之前紙質版的的相關文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質量考核細則等）整理成電子版。 我科于 9 月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質量控制考核細則。 我科下發(fā)通知各科室須成立質量控制小組并上報質量控制小組名單，以及制定質量控制方案，并與次月 15 日已將各科室質量控制方案整理歸檔。 每月給內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質量考 核自查建議、臨床科室對醫(yī)技科室評分表、質量控制報表等相關表格，并與下月中旬整理歸檔。 每月將質量控制報表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔 由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎知識培訓，提升整體素質。 四、為“二甲”復審做好準備工作 明年我院將迎來“二甲”復審，質控科應評審要求，逐步建立健全質控科應有的文字資料。 五、積極參與醫(yī)院精神文明建設，支持醫(yī)院工作 積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。 積極參與縣工會組織的“關愛女工廣場舞培訓”。 配合醫(yī)院 領導做好醫(yī)院醫(yī)療質量安全控制。 積極配合績效考核相關工作的施展。 六、工作中存在的不足及改進措施 由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。 新進人員對本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。 七、改進措施 2021 年我科室將制定更加完善的質量控制相關制度，同時希望各科室積極配合我科工作。 加強我科工作人員對本科室相關工作的熟悉度并清楚掌握本 科室職責。 我科 2021 年將制定月計劃，并嚴格執(zhí)行，同時積 極響應院級領導做好本院醫(yī)療質量安全控制。 第五篇：科室質控小組工作計劃 20XX 年嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督?？剖覍嵤┤藤|量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制 度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。定期組織進行“三基”考核。加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習 12 次，疑難病例 討論每月一次。 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 ：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知 識、基本技能”必須人人達標。 （二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。 ，字跡的清楚性。 。 。 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。 （包括住院病人 72 小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄等）。 （特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。 ，項目是否完整。 （三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況。 2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3．專科護理到位情況。 4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全 。 5．護理文書書寫的規(guī)范性。 6．急救藥品、器械的管理。 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。 10．手衛(wèi)生與自身防護落實。 11．抗菌藥物合理使用。 12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13．多重耐藥菌的預防與控制。 14．醫(yī)療廢物的管理。 15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。