【導(dǎo)讀】下面是收集整理的慢病工。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)。制定今年慢病防治工作計(jì)劃。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生?？h將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報(bào)市疾控中心。式的干預(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。完成20__年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年。根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)。并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　

【正文】 案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于 40%； 建立高血壓、糖 尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實(shí)施計(jì)劃 建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。 高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待 病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 高 血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每 2 月更換 1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。 在社區(qū)每月舉辦 1 次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 四、培訓(xùn) 按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評(píng)估 過(guò)程評(píng)估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 35 歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。 效果評(píng)估 高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿 病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 六、督導(dǎo)和考核 由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。 西營(yíng)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2021 年 3 月 10 日 第五篇：慢病計(jì)劃 [范文 ] 武勝縣猛山鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2021年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢性病）嚴(yán)重威脅人群的健康，對(duì)社會(huì)、家庭和個(gè)體造成巨大的負(fù)擔(dān)，同時(shí)， 慢性病的預(yù)防控制是衛(wèi)生部績(jī)效考核和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容。為進(jìn)一步規(guī)范我縣慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根據(jù)?國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2021年版） ?和省、市、武衛(wèi)發(fā)? 2021?141 號(hào)文件精神，遵循以衛(wèi)生行政部門(mén)為領(lǐng)導(dǎo)、疾控機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)、基層衛(wèi)生單位（社區(qū)服務(wù)中心 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為平臺(tái)，全面推進(jìn)、不斷完善、深化社區(qū)人群的健康檔案建檔和慢病病人、老年人的規(guī)范干預(yù)管理工作，使其走向常規(guī)化、制度化、規(guī)范化，特制定 2021 年慢病防治工作計(jì)劃。 一、基礎(chǔ)性工作 居民基本健康檔案 根據(jù)衛(wèi)生部?城鄉(xiāng)居民健康檔案、慢病、老年人管理服務(wù)規(guī)范 ?的要求， 2021 年 9 月底前，城鄉(xiāng)居民電子健康檔案建檔率≥ 80%，紙質(zhì)與電子檔案符合率達(dá) 95%以上，紙質(zhì)與電子檔案同步更新；檔案合格率城鎮(zhèn)≥ 80%，農(nóng)村≥ 60%；檔案使用率城鎮(zhèn)達(dá) 40%，農(nóng)村達(dá) 20%。 慢病病人建檔與規(guī)范化管理 對(duì)轄區(qū) 65 歲及以上常住居民進(jìn)行登記管理，開(kāi)展健康危險(xiǎn)因素調(diào)查，每年提供 1 次健康體檢、指導(dǎo)管理服務(wù)。老年人健康管理率城鄉(xiāng) 1 分別達(dá)到 80%和 50%，其中規(guī)范化管理率分別達(dá)到 50%和 30%，健康體檢表完整 率分別達(dá)到 80%和 60%。老年人服務(wù)滿意率≥ 80%。 高血壓和 2 型糖尿病患者健康管理。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì) 35 歲及以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，首診測(cè)血壓率達(dá)到 80%。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢和 4 次針對(duì)個(gè)人的膳食、身體活動(dòng)、煙草、飲酒、藥物等，按照相關(guān)規(guī)范要求對(duì)疾病預(yù)防、治療與控制相結(jié)合的隨訪指導(dǎo)、規(guī)范化管理。高血壓篩查人數(shù)≥ 2021 人 /萬(wàn)居民 .年， 2 型糖尿病篩查人數(shù)≥ 500 人 /萬(wàn)居民 .年；按戶籍人口計(jì)算，高血壓每萬(wàn)人管理 360 人以上；糖尿病每萬(wàn)人管理 220 人以上，規(guī)范化管 理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到 80%和 50%，血壓控制率≥ 30%，血糖控制率≥20%，服務(wù)滿意率≥ 80%。 重性精神疾病患者管理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理， 6 月 30 日之前完成對(duì)轄區(qū)重性精神疾病患者的篩查。對(duì)于確診患者每年至少隨訪 4 次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，并進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)，在征得其監(jiān)護(hù)人同意的前提下，為其提供體檢。重性精神疾病信息收集分析系統(tǒng)與紙質(zhì)檔案信息一致率95%以上。重性精神疾病患者的管理率達(dá) 50%，規(guī)范化管理率≥ 30%。 死亡病例監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 為貫徹落實(shí)?四川省衛(wèi)生廳、四川省中醫(yī)藥管理局?關(guān)于加強(qiáng)全省縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病倒監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作的通 知? ?、?全國(guó)死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作規(guī)范 ?精神，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員的培訓(xùn)，建立規(guī)范的流程，嚴(yán)格管理制度，提高直報(bào)覆蓋率及報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。 按時(shí)完成每季度次月 12 日前的健康檔案建檔和慢病管理相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、分析、匯總上報(bào)。 二、指導(dǎo)與督導(dǎo) 指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康檔案的建立與管理和慢病、重點(diǎn)慢病、65 歲老年人的膳食、鍛煉、煙草、飲酒、藥物等，按照相關(guān)規(guī)范要求對(duì)疾病預(yù)防、治療與控制相結(jié)合的隨訪干預(yù)、規(guī)范化管理和檔案、隨訪資料等進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。并完成指導(dǎo)記錄。 三、開(kāi)展慢病宣傳和健康促進(jìn)活動(dòng) 全民健康生活方式行動(dòng)：有計(jì)劃開(kāi)展示范活動(dòng)，組織多種形式的健康教育活動(dòng)，提高百姓健康意識(shí)和行為能力；加強(qiáng)健康步道、健康主題公園、健康食堂、健康餐廳、無(wú)煙公共場(chǎng)所和工作場(chǎng)所等支持性環(huán)境建設(shè)；新創(chuàng)建示范社區(qū)、單位、食堂（餐廳）。大力傳 播健康生活方式知識(shí)技能，改善個(gè)人生活態(tài)度和行為。 慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線通過(guò)“世界抗癌日”（ 2月 4 日）、“世界衛(wèi)生日”（ 4 月 7 日）、“世界無(wú)煙日”（ 5 月 31 日）、“全國(guó)高血壓日”、“ 國(guó)家癲癇關(guān)愛(ài)日”和“ 世界精神衛(wèi)生日”、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”（ 11 月 14 日）等宣傳日，利用廣播、電視、社區(qū)專(zhuān)欄、醫(yī)師面對(duì)面宣傳、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識(shí)傳播。 三、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 我院對(duì)全鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行健康檔案建檔慢病相關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)三次；使相關(guān)工作人員進(jìn)一步掌 握了慢病的防治、健康檔案的建立以及重點(diǎn)慢病病人的干預(yù)隨訪等業(yè)務(wù)知識(shí)。 二 0 一二年一月二十日