【正文】 況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、督導和考核(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。(三)、考核指標社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率。社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率。社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率。社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率。高血壓、糖尿病患者生活方式改變率。高血壓、糖尿病控制率。工作制度制定和實施情況。各種活動的記錄和歸檔情況。慢病工作計劃6隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據(jù)慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。一、工作目標大力培訓村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。高危人群防治知識知曉率達80%對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。二、糖尿病、高血壓病的管理利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》20xx版的服務要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重、計算體質指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。三、分類干預對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。四、健康體檢對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。六、一般人群的健康促進根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。在鎮(zhèn)及各村設健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。、高血壓病患者中醫(yī)健康管理按照社區(qū)有關糖尿病管理規(guī)范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。八、培訓按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》20xx版服務要求對村醫(yī)生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。九、評估過程評估糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。效果評估糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。十、督導和考核由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作?？己酥笜溯爡^(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率參加培訓及培訓合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率糖尿病、高血壓病控制率慢病工作計劃7為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：（一）、任務目標1。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。3。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。（二）具體措施有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。發(fā)現(xiàn)可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。慢病工作計劃8一、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報3期。進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“”、“”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。二、工作體會、存在問題、打算20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，我村慢病隊伍建設有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強慢病人員素質培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。慢病工作計劃9(一)、任務目標。每年至少測一次血壓和血糖。、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。(二)具體措施有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。發(fā)現(xiàn)可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。(四)、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。（五）、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。（六）、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。（七）、督導和考核(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核