【正文】 有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。二、間接原因?qū)庉蹩h建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū)。四川省瀘州市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。三、事故性質(zhì)通過調(diào)查、取證后認(rèn)定：2010年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處罰四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。沙爾哈及同伙違反勞動紀(jì)律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部承擔(dān)，不再對其進行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識。建議縣建設(shè)局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過對“54”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé)。(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度。(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到人。(4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修。(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告篇十四20xx年7月11日12時48分左右，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區(qū)政府等有關(guān)部門和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔20xx〕23號)關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設(shè)計單位和設(shè)計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，、寬12米。一層、二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預(yù)制空心樓板架設(shè)于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。20xx年9月20日，xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定《簡裝合同》，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價7萬元。20xx年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。20xx年7月11日12時48分左右，作業(yè)人員在對樓面實施找平作業(yè)時，禮堂東側(cè)整體突然坍塌(、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。(一)直接原因禮堂裝修時由于未進行專業(yè)設(shè)計，沒有對原有房屋結(jié)構(gòu)進行檢測，未能及時發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計缺陷。施工時在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導(dǎo)致一層鋼屋架約有1/6桿件應(yīng)力大于極限強度(370mpa)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌。(二)間接原因。未按照國家有關(guān)規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù)。施工前未進行專業(yè)設(shè)計，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計存在的缺陷。作為工程實際施工單位，未嚴(yán)格審查任力國使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程。在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理。未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管。施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構(gòu)進行檢測，未嚴(yán)格審核《簡裝合同》，未對裝修工程現(xiàn)場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質(zhì)的個人承攬裝修工程。工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開展裝修施工。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，施工前未對作業(yè)人員進行必要的安全技術(shù)交底。市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對原京運鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進行審核及監(jiān)督。(三)事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結(jié)構(gòu)進行檢測，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患。在禮堂裝修工程開工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證。未嚴(yán)格審查任力國使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程。在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理。未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。(二)禮堂裝修工程項目負責(zé)人任力國，作為工程負責(zé)人，在沒有掌握禮堂建筑設(shè)計圖紙、裝修設(shè)計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開展裝修施工，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場負責(zé)人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場負責(zé)人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場安全狀況，盲目組織現(xiàn)場作業(yè)人員施工，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。(四)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負責(zé)人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監(jiān)督,對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)督責(zé)任，依法給予其行政記過處分。(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證。未委托有資質(zhì)單位進行裝修設(shè)計致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患。未嚴(yán)格審查任力國使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程。未委派監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管。未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行改造，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。該起事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，社會負面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。(一)朝東鑫旺公司應(yīng)當(dāng)加強企業(yè)主體責(zé)任意識，對老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴建工程，要嚴(yán)格落實國家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求，杜絕無許可手續(xù)、無正規(guī)設(shè)計、無施工方案、無正規(guī)施工隊伍、無監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。(二)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應(yīng)嚴(yán)格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責(zé)任書》相關(guān)條款要求，對企業(yè)在承租土地上的建設(shè)施工行為進行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設(shè)、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對已批準(zhǔn)的《黎各莊鑄造廠改造項目可行性研究報告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設(shè)過程中的建設(shè)行為。同時，應(yīng)進一步加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，特別是要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設(shè)行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強對屬地老舊工業(yè)建筑的安全評估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。(四)朝陽區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取今年以來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實際，進一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地安全管理職責(zé)，特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營等行為，全力杜絕各類安全事故。