最新意外傷害索賠申請(qǐng)書(9篇)-資料下載頁(yè)
2025-08-03 22:12本頁(yè)面
【正文】 ________________________事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償， □ 是 □否若是，請(qǐng)具體說明：___________________________________________________________________________________________________________申請(qǐng)人姓名_________________聯(lián)系電話_________________與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________□ 配偶 □本人□ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________郵編_________________如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 自領(lǐng)開戶銀行_________________戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________帳號(hào)__________________________________鄭重聲明： 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí)。 本人同意任何單位或個(gè)人均可向xx公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等)。 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果。 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。投保單位證明： 申請(qǐng)人簽字：投保單位簽章：年 月 日年 月 日意外傷害索賠申請(qǐng)書篇九賠償請(qǐng)求人：_______________委托代理人：_______________賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________此致______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）賠償請(qǐng)求人：______委托代理人：__________年____月____日
物理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1