最新意外傷害索賠申請書(9篇)-資料下載頁
2025-08-03 22:12本頁面
【正文】 ________________________事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償， □ 是 □否若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________申請人姓名_________________聯(lián)系電話_________________與被保險人關(guān)系_________________□ 配偶 □本人□ 父母/子女 □監(jiān)護人理賠通知送達地址___________________________________________________郵編_________________如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 自領(lǐng)開戶銀行_________________戶名(限申請者本人)_________________帳號__________________________________鄭重聲明： 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實。 本人同意任何單位或個人均可向xx公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等)。 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果。 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。投保單位證明： 申請人簽字：投保單位簽章：年 月 日年 月 日意外傷害索賠申請書篇九賠償請求人：_______________委托代理人：_______________賠償請求人因______________________________（賠償義務機關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。具體賠償請求是：_____________________________________________請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________此致______（賠償義務司法機關(guān)全稱）賠償請求人：______委托代理人：__________年____月____日
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