【正文】 ___________________________性別：_________________年齡：_________________歲，身份證號(hào)碼：_________________民族：_________________漢家庭住址：___________________________縣通信地址：___________________________縣聯(lián)系電話：___________________________被申請(qǐng)人：___________________________有限公司性質(zhì)：_________________股份制單位地址：___________________________法定代表人：___________________________聯(lián)系電話：__________________________公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________鄧國(guó)富經(jīng)理電話：_________________辦公地點(diǎn)：_________________證明人：___________________________電話：_________________住址：___________________________職務(wù)：_________________申請(qǐng)事項(xiàng)事實(shí)和理由一、二、申請(qǐng)理由本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。此致瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)附件：_________________申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)證人證明書(shū)(復(fù)印件)申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)(復(fù)印件)申請(qǐng)人：______________________年_____月_____日勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)委托書(shū)篇十二申請(qǐng)人：工作單位：用工性質(zhì)：住址：被申請(qǐng)人： _______________公司地址：風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元。具體如下：一次性醫(yī)療補(bǔ)助元___18月。一次性就業(yè)補(bǔ)助金元___9月。一次性傷殘補(bǔ)助金元___8月。事實(shí)與理由：20__年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20__年1月經(jīng)______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!此致___縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：__________________________年_____月_____日勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)委托書(shū)篇十三申請(qǐng)人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號(hào)，聯(lián)系電話)住址：（有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明代理人的39。姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q(工商注冊(cè)登記名稱)法定代表人：?電話：地址：?郵編：請(qǐng)求事項(xiàng)：（要達(dá)到的目的和要求。要具體明確）1.2.3.事實(shí)與理由：應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容；雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)；提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。此致_________勞動(dòng)_____委員會(huì)申請(qǐng)人：年?月?日附件：1。副本?份；2。物證?件；3。書(shū)證?件。注意：_____請(qǐng)求應(yīng)逐項(xiàng)寫(xiě)明具體要求體要求，有金錢給付請(qǐng)求的應(yīng)有明確金額。副本份數(shù)，應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)提交。申請(qǐng)人身份證明及復(fù)印件；申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動(dòng)關(guān)系通知或證書(shū)等。申請(qǐng)人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件。本申請(qǐng)適用于勞動(dòng)者申請(qǐng)_____，用人單位申請(qǐng)的自行制作。勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)委托書(shū)篇十四申請(qǐng)人：_________，男，住_________市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào)，身份證號(hào)碼_________，聯(lián)系電話。被申請(qǐng)人：_________有限公司_________車身廠?住所地：法定代表人:_________?負(fù)責(zé)人:_________?電話:822_________被申請(qǐng)人：_________市_________勞務(wù)有限公司，住所地法定代表人：_________?電話:申請(qǐng)_____事項(xiàng)：請(qǐng)求_____委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。請(qǐng)求_____委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人_______20__年——20_________年社會(huì)_____金。請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)?元。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于_______20__年2月被十堰_(dá)________勞務(wù)公司派遣到_________車身廠工作，20_________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《_____》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴_____委員會(huì)依法裁決。此致_________勞動(dòng)_____委員會(huì)申請(qǐng)人：