關(guān)于醫(yī)院委托書模板(精選6篇)-資料下載頁(yè)
2025-04-24 13:19本頁(yè)面
【正文】 _________ ______年______月______日 關(guān)于醫(yī)院委托書模板 茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó) 確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為： 以供之用。 此 致 醫(yī)院 委托人： 身份證號(hào)： 戶籍地： 受委托人： 身份證號(hào)： 戶籍地： 電 話： 年 月 日 委托人證件影印本 受托人證件影印本 關(guān)于醫(yī)院委托書模板 ____醫(yī)院 授 權(quán) 委 托 書 篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書 請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。 復(fù)印病歷資料委托書 榕江縣中醫(yī)院： 現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。 委 托 人 簽 名： 委托人身份證號(hào)： 5 / 5
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