醫(yī)院委托書-資料下載頁(yè)
2025-04-15 01:22本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)師簽名：xxx 談話地點(diǎn)：xx年x月x日x時(shí)x分醫(yī)院委托書13 患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 委托人(患者本人)： 年齡 受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽?！ ∥腥撕炇鹜鈺笏a(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?！ 』颊吆灻?(手印) 年 月 日 受托人簽名： (手印) 年 月 日醫(yī)院委托書14 根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下： 委托人：xxx 。 性別：女?！ ∶褡澹簼h族 職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人 受托人： 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部 醫(yī)院總值班 授權(quán)事項(xiàng)： 在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。 授權(quán)期限：長(zhǎng)期?！ ∥腥耍骸 ___年____月____日醫(yī)院委托書15 委托人(患者本人)：性別年齡 有效證件號(hào)碼：住址： 受托人：性別年齡聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字?！ ∥腥撕炇鹜鈺笏a(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。 患者簽名：(手印) 20xx年x月x日 受托人簽名：(手印) 20xx年x月x日 12 / 12
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1