【正文】 室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并具體組織實施、監(jiān)督和評價。負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并組織實施。對醫(yī)院發(fā)生的感染流行、爆發(fā)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。每月對各科室進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，采集標(biāo)本進(jìn)行檢驗，認(rèn)真填寫化驗單并及時下發(fā)給各科室。參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬訂合理用藥的規(guī)章制度。對購入消毒器械、一次性醫(yī)療用品進(jìn)行審查，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。開展醫(yī)院感染的專題研究。醫(yī)院感染監(jiān)測制度早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染病例。每月進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查分析，統(tǒng)計醫(yī)院感染率、各科室感染率、感染部位的發(fā)病率及醫(yī)院感染的漏報率。及時分析院內(nèi)感染的危險因素，調(diào)查醫(yī)院病原菌的流行趨勢及對抗生素的耐藥情況，為采取有效的控制措施提供科學(xué)依據(jù)。為院領(lǐng)導(dǎo)及時準(zhǔn)確提供有關(guān)院內(nèi)感染信息資料。各臨床科室醫(yī)院感染管理小組，每月對本科室重點部位的空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面等感染因素做一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，采集樣本送檢。并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，向醫(yī)院感染管理科報告。管床醫(yī)師依照《醫(yī)院感染疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，將報告卡放在出入院病人登記本內(nèi)，感染管理科每日下收，以便及時核實、統(tǒng)計。各臨床科室醫(yī)院感染管理小組對本科室實施全面醫(yī)院感染管理，遇有連續(xù)發(fā)生相同感染病例，視為暴發(fā)，應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理科報告。感染病例報告制度各科醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控工作。每日交班時應(yīng)將本科發(fā)生醫(yī)院感染的病人做為交班內(nèi)容之一，在查房或護(hù)理病人時，應(yīng)對易感病人進(jìn)行重點觀察，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)流行趨勢采取相應(yīng)的措施，并及時上報院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門。發(fā)生醫(yī)院感染病例后，管床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)院內(nèi)感染病人上報卡》，報感染管理科。感染管理科的專職人員應(yīng)及時對感染病例進(jìn)行個例調(diào)查，保存好有關(guān)資料，每月底進(jìn)行統(tǒng)計。醫(yī)院感染管理科的專職人員應(yīng)對各科上報卡（原始資料）進(jìn)行登記、核實、統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床科室尋找漏報原因，采取有效的控制措施。對于發(fā)生醫(yī)院感染不及時上報的將列入醫(yī)療質(zhì)量考核。消毒隔離制度晨間護(hù)理要求一床一套、一桌一抹布，掃床套及抹布用后應(yīng)徹底消毒。體溫計（無特殊情況）一律使用腋下體溫計，每人一支，用后嚴(yán)格消毒。病人使用的臉盆、腳盆必須使用消毒劑浸泡消毒，便盆使用一次性用品，固定使用，定期用消毒劑浸泡消毒。衛(wèi)生員應(yīng)熟知消毒方法。hbsag、hbv、hcvrna、sgpt、hiv等化驗陽性者都要實行床旁隔離，做到床頭有標(biāo)記；對于以上項目檢驗陽性的產(chǎn)婦應(yīng)備隔離產(chǎn)房或床及隔離嬰兒床，病人、產(chǎn)婦、嬰兒用過的被服、尿布、便器等必須進(jìn)行消毒。各種治療室、手術(shù)室、導(dǎo)管室、換藥室、母嬰同室、供應(yīng)室等要定期消毒，每月進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)，紫外線消毒應(yīng)每天進(jìn)行登記，每年兩次檢測紫外線燈管強(qiáng)度，低于70μw/cm2的燈管禁止使用。一律使用一次性密閉式輸液方法，急診室、手術(shù)室、兒科特殊情況時可例外。使用過的一次性醫(yī)療用品按規(guī)定進(jìn)行消毒處理后，由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。中心采血室和化驗室采血時一人一針、一管、一巾、一帶，剩余血、便等標(biāo)本要進(jìn)行無害化處理后排放。注射室做到注射時一人一針一管，有洗手藥液和設(shè)備，接觸病人前后洗手，經(jīng)常消毒，每月自檢一次。放射科、口腔科一律使用一次性口杯，口腔科使用的牙鉆按規(guī)定的消毒方法進(jìn)行消毒，定期對牙鉆進(jìn)行檢測，不得檢出肝炎和愛滋病病毒。1康復(fù)科使用的針灸針一用一滅菌，病人皮膚要消毒，無菌針存放合理。1嬰兒用品要一嬰一份，一用一消毒，尿布不與其它敷料、被服混洗，用前先行高壓消毒。1麻醉科使用的麻醉物品做到一人一消毒滅菌。1氧氣濕化瓶和吸氧管每周消毒一次，做到一人一換，濕化瓶每日更換液體，吸痰管一次一更換，霧化器罐、口含嘴（面罩）、螺旋管一人一消毒；氣管切開的內(nèi)套管68小時消毒一次（根據(jù)病情可適當(dāng)縮短時間）；人工呼吸機(jī)一人一消毒，做好終末消毒。1各種引流管（袋）按規(guī)定及時更換，定期消毒。1凡接觸病人傷口、皮膚等物品、器械一律采用對乙肝病毒有效的消毒方法進(jìn)行消毒。1各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測消毒效果，對乙肝、丙肝病人使用和的器械，應(yīng)有特殊處理。重點部門醫(yī)院感染管理制度一、產(chǎn)房、母嬰同室、兒科新生兒病房產(chǎn)房環(huán)境清潔、安靜、無污染源，相對獨(dú)立。（1)布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)記明確，清潔區(qū)內(nèi)設(shè)有正常分娩室、刷手間、無菌物品存放間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。（2)寬敞明亮，空氣流通，陳設(shè)簡單適用，便于消毒。墻壁、天花版、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。（3）凡患有或疑似傳染性疾病的病人，放入隔離分娩室，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求處理。使用后的一次性物品及胎盤必須放入塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚燒處理；房間進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒處理。－,每名嬰兒應(yīng)有一張床位，－1m2(1)母嬰一方有感染性疾病時，應(yīng)及時與正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。(2)產(chǎn)婦哺乳前洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，用后雙消毒。(3)嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)專嬰專用，避免交叉使用。遇有暴發(fā)流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。(4)患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。(5)嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著潔凈服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。(6)母嬰出院后，其床單位、保溫箱等，應(yīng)徹底消毒或滅菌。兒科新生兒病房相對獨(dú)立，布局合理，分新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)新生兒室、隔離新生兒室、配奶室、淋浴室、治療室等，區(qū)域之間嚴(yán)格管理。(1)入病房處設(shè)有洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。(2)，床間距不少于60cm，重癥監(jiān)護(hù)病房每張床位占地面積不少于一般新生兒的23倍。二、血液凈化室血液凈化室清潔、安靜。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、準(zhǔn)清潔區(qū)、污染區(qū)；設(shè)一般病員室、感染病員室（隔離病員室）；治療室設(shè)在血液凈化區(qū)間內(nèi)；水處理室、儲存室、辦公室分開設(shè)置。管理要求：(1)建立健全消毒隔離制度。血液透析機(jī)定期消毒，嚴(yán)格監(jiān)測，透析器、管路應(yīng)一次性使用。(2)工作人員上崗前注射乙肝疫苗，定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個人防護(hù)。(3)進(jìn)入血液凈化室穿專用工作服、戴帽子、口罩、更換拖鞋、嚴(yán)格洗手。(4)透析病人常規(guī)進(jìn)行肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查。(5)傳染病患者血液凈化在隔離凈化間進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施；急診病人應(yīng)專機(jī)透析。(6)加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。(7)對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。(8)透析液每月進(jìn)行監(jiān)測，透析器入口處的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落數(shù)必須≤2000cfu/ml。三、髓移植病房病房的清潔與消毒:有病人居住時,層流室及緩沖間的清潔消毒:(1)用75％酒精擦拭玻璃、塑料簾、床單位、托盤及角柜等。(2)用高效消毒劑擦地面、墻、用具。(3)用對病毒有效的消毒劑清潔消毒廁所。(4)特別房間每日用紫外線照射1小時。無病人居住病房的清潔消毒:(1)每日用清水將室內(nèi)玻璃、墻、塑料簾及床單位、角柜、推車、托盤等擦洗干凈。再用含氯的消毒液擦拭消毒。玻璃和塑料簾用75％酒精擦拭消毒。(2)特殊房間在病人轉(zhuǎn)出后用乳酸進(jìn)行熏蒸消毒。病人進(jìn)層流室前的清潔與消毒:患者所用的臉盆、毛巾、便盆、鑷子罐、紗布罐、隔離衣等均要高壓消毒，每24小時更換一次，患者所穿衣服先用肥皂、清水洗凈高壓消毒后方可拿進(jìn)層流室。工作人員清潔消毒管理措施:工作人員需常剪指甲、洗滌更換衣服。進(jìn)層流室前用肥皂及清水清洗雙手，%的碘伏擦手消毒，接觸患者時戴無菌手套。(1)進(jìn)層流室前需更換分身隔離衣，接觸患者時再套上一件無菌隔離衣。(2)進(jìn)二室前換二室專用托鞋，進(jìn)三室前再換三室專用托鞋，進(jìn)四室接觸病人前換四室專用托鞋。(3)工作人員患感冒或其它傳染病時不能接觸患者?？照{(diào)清潔管理措施:(1)預(yù)過濾器每周更換一次。(2)高效過濾器每半年檢測一次，監(jiān)測風(fēng)速比原風(fēng)速衰減一半時需更換。(3)空調(diào)過濾網(wǎng)每周清洗一次,必要時更換。四、重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)icu病房布局合理，分治療室和監(jiān)護(hù)區(qū)?？諝鈨艋瘷C(jī)濾過網(wǎng)每兩周進(jìn)行清潔處理。工作人員進(jìn)入icu要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得入內(nèi)。感染病人與非感染的病人分開，特殊感染的病人放入單間，診療護(hù)理工作應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測。加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人使用物品的消毒與管理。嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子，與病人接觸前要洗手。對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。五、手術(shù)室手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑。手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間設(shè)在手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺。手術(shù)用器具與物品必須一用一滅菌，能高壓滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)消毒劑浸泡消毒。麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，堅持濕式清掃，每周進(jìn)行大清掃。嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員的數(shù)量。隔離手術(shù)病人的通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理。手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。1接送病人的平車定期消毒，平車車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車專用，用后嚴(yán)格消毒。1手術(shù)廢棄物裝入專用塑料袋中，封閉運(yùn)送，焚燒處理。六、供應(yīng)室供應(yīng)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，劃分明確，區(qū)域間有實際屏障；路線及人線、物流由污到潔，強(qiáng)制通行，不得逆行。供應(yīng)室周圍環(huán)境無污染源。天花板、墻壁、地面等光滑、耐清洗，避免異物脫落。有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、貯存、發(fā)放全過程所需要的設(shè)備和條件。高壓蒸汽滅菌鍋必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄；化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的監(jiān)測；生物監(jiān)測每月監(jiān)測一次，合格后才能使用。滅菌合格的物品應(yīng)有明顯的標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下送、下收的車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。一次性使用無菌醫(yī)療物品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。按規(guī)定使用和處理。有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施(1)對購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。(2)對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。污水污物處理制度污水處理(1)污水站負(fù)責(zé)全院污水無害化處理及排放。(2)值班人員必須堅守崗位，認(rèn)真執(zhí)行《污水處理規(guī)定》，嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入機(jī)房。(3)操作人員經(jīng)培訓(xùn)上崗，熟知操作規(guī)程和排放標(biāo)準(zhǔn)。(4)對機(jī)械設(shè)備加強(qiáng)維修保養(yǎng)，保持整潔，做到機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)正常。(5)每日進(jìn)行污水的水質(zhì)檢驗兩次，并有監(jiān)測記錄。(6)嚴(yán)格按環(huán)保要求，保證污水消毒效果，符合國家規(guī)定的醫(yī)用污水排放標(biāo)準(zhǔn)后才能排放。(7)對機(jī)械、工具、儀表、藥品應(yīng)妥善保管，防止損壞丟失，以免造成不良后果。(8)對違反操作規(guī)程，玩忽職守，造成經(jīng)濟(jì)損失或污染事故者，視情節(jié)給予處理。醫(yī)院污物的處理(1)醫(yī)院的生活垃圾與醫(yī)原性垃圾嚴(yán)禁混合。(2)生活垃圾由衛(wèi)生員統(tǒng)一集中到垃圾箱內(nèi)，每日由市環(huán)衛(wèi)局運(yùn)出，做到日產(chǎn)日清。(3)醫(yī)原性垃圾和使用后的一次性醫(yī)療用品由專職衛(wèi)生員逐科回收，密閉運(yùn)送到指定地點,放入專用容器內(nèi)，每日由寶潔公司運(yùn)出，做到日產(chǎn)日清。使用后的一次性醫(yī)療用品有回收記錄。(4)使用后的一次性醫(yī)療用品流向社會當(dāng)事人承擔(dān)一切后果。污水站化驗室工作制度做好污水檢驗工作，每天兩次采集污水標(biāo)本進(jìn)行檢驗，每月一次采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每件標(biāo)本的各種參數(shù)必須準(zhǔn)確無誤，檢驗結(jié)果要有記錄。各種儀器、設(shè)備要保持清潔并有專人管理。各種試劑專人保存，分類存放，絕不允許任意混和化學(xué)試劑，以免發(fā)生危險。易燃、易爆、有毒試劑應(yīng)專門管理，化驗室所有的藥品不得帶出室外。操作完畢水源、電源、火源立即關(guān)閉，然后清潔所用的器械備用。對違反操作規(guī)程，玩忽職守，造成經(jīng)濟(jì)損失或污染事故者，視情節(jié)給予處理。污水站設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)制度次氯酸鈉發(fā)生器有專人管理，專管人員熟悉機(jī)械各部位的性能及使用方法，能進(jìn)行機(jī)械的保養(yǎng)及簡單維修。其他人在使用機(jī)械時發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障，及時停機(jī)，立即通知專管人員維修并上報科主任。每天對次氯酸鈉發(fā)生器進(jìn)行清潔保養(yǎng)，在檢查各部件是否正常后才能開機(jī)。開機(jī)后應(yīng)隨時觀察電源、電壓、電流、電解產(chǎn)氯及運(yùn)行情況