【文章內(nèi)容簡介】 至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略。但如有新情況，應(yīng)加以補充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次。慢性患者可3天記錄一次。重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。（五）院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。十五、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度對就診病人全部實行電腦管理，每位病人一個ID號，認真記錄病史，安順序就診。工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進入治療室。對所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械(包括牙鉆、機頭、托盤等)均嚴格消毒。進行各項口腔治療手術(shù)前，應(yīng)用肥皂、%過氧乙酸等消毒液浸泡12 分鐘55，必要時加戴無菌手套或指套。手術(shù)時必須戴無菌手套。進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。治療室內(nèi)的各項物品，均應(yīng)有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補充，及 時更換。門診所有設(shè)備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每日治療室通風30分鐘以上，紫外線空氣消毒，清潔整頓應(yīng)在治療前、后進行，治療中不得進行，清潔地面時應(yīng)先拖后掃。1注射麻醉劑前應(yīng)首先詢問病人有無過敏史，并按常規(guī)要求作過敏實驗。1治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品，并專人負責，每日檢查。1下班前應(yīng)檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開關(guān)，防止發(fā)生意外。十六、口腔科管 理 制 度（一）本口腔診所實行主任負責制，診所所有工作人員接受主任的管理，診所人員的工作分配方案等診所主任決定。（二）診所工作人員必須遵守法紀、法規(guī)、院紀、院規(guī)及診所的各項規(guī)章制度、崗位職責。（三）工作人員日常工作必須服從診所主任的安排。（四）工作人員不得遲到、早退，有事、有病必須事先請假。（五）工作人員必須維護診所的形象和利益，不得有任何有損于診所形象和利益的言行。（六）醫(yī)生、護士的班前準備及班后檢查工作要細致、及時。工作人員要堅守崗位，嚴格遵守崗位責任制及各項操作規(guī)程，保質(zhì)保量完成本職工作。（七）對待病員及家屬要和藹、耐心，任何人不得以任何理由推諉病人，決不與病人發(fā)生爭吵，對待特殊病人應(yīng)適當予以照顧。（八）任何人不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉(zhuǎn)診病人，違者將嚴肅處理。（九）樹立良好的職業(yè)道德，診所人員不得以醫(yī)謀私，堅決杜絕任何自行向患者或家屬收受或索取錢物的行為。（十）工作時間不得到其它人的工作間聊天，以免影響他人工作。（十一）工作人員有責任保持診所的清潔衛(wèi)生及安靜的工作環(huán)境，做到三輕(即說話輕、走路輕、動作輕)，不得大聲喧嘩。（十二） 愛護診所設(shè)備和設(shè)施，定期保養(yǎng)，遵守操作規(guī)程，如違反規(guī)程或人為造成設(shè)備和設(shè)施損壞者，依損失情況酌情賠償。（十三） 厲行節(jié)約，避免浪費各種材料，減少支出，提高經(jīng)濟效益。 診所主任職責： 全面負責并主持診所的日常工作，負責制定和執(zhí)行診所的業(yè)務(wù)工作計劃，監(jiān)督檢查本診所各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況。嚴格控制勞動成本，確保經(jīng)濟指標的完成。 組織診所業(yè)務(wù)人員學習、培訓，提高業(yè)務(wù)水平，開展新技術(shù)、新療法，督促和指導(dǎo)各級專業(yè)技術(shù)人員學習、提高醫(yī)療工作質(zhì)量。 負責診所的日常管理監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)督工作，負責診所的財務(wù)統(tǒng)籌，購買計劃、獎金、加班費分配督促檢查診所工作人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴防發(fā)生差錯、事故。督促檢查診所各工作設(shè)備間物品井然不亂，各設(shè)備運行情況，經(jīng)常檢查和登記機器的用管理和維修情況。門診工作制度醫(yī)院由一名副院長分工負責領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并確定一位主治醫(yī)師協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)本科門診工作。各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診辦公室領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，人員調(diào)換時，應(yīng)與門診辦公室共同協(xié)商。門診醫(yī)護人員要派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。遇有疑難危重病員或兩次以上復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視或?qū)？茣\，必要時報請門診部主任組織專家會診。對高燒病員、危重病員、60歲以上老人應(yīng)安排提前門診。對病員要進行認真檢查，按《病歷書寫規(guī)范》填寫門診病歷，要求簡明扼要，準確完整，主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地接收病員住院治療。加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，并做好疫情報告。門診工作人員要堅持首診負責制，做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。1門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診期間衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學等知識的宣教工作。1門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，合理檢查，科學用藥，盡可能減輕病員的負擔。1對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。1轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的病人，要簡要介紹病史、病情及診治經(jīng)過。門診掛號室工作制度普通門診病員，應(yīng)先掛號后診病。掛號室分科掛號，于開診前半小時開始掛號，停診前半小時停止掛號。除門診部辦公室或醫(yī)務(wù)部外，任何人無權(quán)通知限號或停止掛號。遇有臨時限號或停止掛號，均應(yīng)以文字形式公布于眾。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、就診日期等。同時就診一科以上，須分別掛號，會診例外。掛號診病當日有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。每班帳目要清楚，現(xiàn)金收費應(yīng)依規(guī)定按時上交。收錢時要唱收，找錢時，先給錢后給號，囑咐病員當面點清。掛號人員要做到文明禮貌、態(tài)度和藹、扶老攜幼，多方照顧老、弱、殘。門診部主任職責在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責門診部的醫(yī)療、護理以及行政管理工作。組織制定門診部的工作計劃，經(jīng)院長、主管副院長批準后組織實施；經(jīng)常檢查考核門診部的工作，按期總結(jié)匯報。負責領(lǐng)導(dǎo)、組織、檢查門診病員的診治和急診、危重、疑難病員的會診。定期召開門診例會，按時講評考核結(jié)果，整頓門診秩序，改善服務(wù)態(tài)度，方便病人就醫(yī)。負責組織門診工作人員做好衛(wèi)生宣教、清潔衛(wèi)生、消毒隔離、疫情報告等工作。領(lǐng)導(dǎo)門診所屬人員的業(yè)務(wù)訓練，并定期考核檢查。接待門診方面的來信、來訪，把有關(guān)事情及時向院長反饋。副主任協(xié)助主任負責相應(yīng)的工作。門診主任醫(yī)師職責.在門診部主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責指導(dǎo)并參與門診醫(yī)療、預(yù)防、保健、教學和科研工作。參加危重、疑難傷病員的門診、會診和搶救，解決本專業(yè)疑難技術(shù)問題。雜疑難技術(shù)問題的能力，指導(dǎo)進修、實習醫(yī)師的培訓。掌握國內(nèi)外本專業(yè)技術(shù)發(fā)展動態(tài)，開展科學研究，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學術(shù)文章。門診部副主任醫(yī)師在門診部主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，按分工履行主任醫(yī)師職責的相應(yīng)部分。門診主治醫(yī)師職責在門診部主任的領(lǐng)導(dǎo)和正、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，分擔門診醫(yī)療、預(yù)防、教學和科研工作。參加?？崎T診工作及門診科間會診工作。參加門診、會診和危重病員的搶救工作，解決較復(fù)雜、疑難診療技術(shù)問題；實行首診負責制，根據(jù)病情，確定病員門診或住院治療。發(fā)現(xiàn)疫情，及時報告，并妥善處理。擔任臨床教學及進修、實習生的工作。指導(dǎo)本科室在門診的下級醫(yī)師的工作，監(jiān)督檢查門診病歷、處方、檢查申請單的書寫及病員登記工作；檢查本科門診工作質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助安排好節(jié)假日值班。按時出席門診部組織的會議，掌握門診動態(tài)，隨時向科主任匯報門診工作。學習運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。門診醫(yī)師職責在門診部主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。參加門診、會診和危重病員的搶救工作，實行首診負責制；認真書寫門診病歷、處方、各種檢查申請單等醫(yī)療文件，及時做好醫(yī)療、預(yù)防等各種登記。及時掌握病情，對傳染病人要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離，填寫傳染病卡片，不漏報、不錯報、不誤報。參加臨床教學，指導(dǎo)進修、實習醫(yī)師的門診工作。做好防病治病、愛國衛(wèi)生和計劃生育等咨詢宣教工作。門診部掛號員職責在門診部主任及組長領(lǐng)導(dǎo)下，負責掛號工作。掛號員在開診前半小時開始掛號，并隨時宣傳看病的注意事項及制度等，做到禮貌熱情，有問必答。按規(guī)定填寫初診病人門診病歷首頁上姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址等項目，要求字跡清楚，不出差錯。掛號員必須提前做好次日掛號的準備工作，如各科掛號券、初診門診病歷、掛號收據(jù)等。收款時唱收唱付，票證收據(jù)當面點清，不出差錯。掛號金額每天由掛號室組長向財務(wù)科交清（附有關(guān)票證），換回掛號收據(jù)以備次日用。住院處工作制度入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)，要求工作人員態(tài)度和藹，接待熱情，有問必答。辦理入院手續(xù)時，要認真核對門診病歷與住院證，及時聯(lián)系病區(qū)。對可以入院的應(yīng)詳細填寫住院卡片及病歷首頁，建立住院病歷，填寫入院登記簿；對一時不能入院者要耐心解釋，對入院患兒要問清陪送者與患兒的關(guān)系。住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。使用現(xiàn)金的患者住院時，根據(jù)病情按規(guī)定預(yù)收住院費及血費，現(xiàn)金收費要唱收，現(xiàn)金收據(jù)當面交付，并說明用途，所收現(xiàn)金一律按規(guī)定上交財務(wù)部。對再住院患者，應(yīng)與病案室聯(lián)系，查找原住院號。對已辦住院手續(xù)的患者應(yīng)立即通知病區(qū)與接診室，并告知患者除餐具及生活用具外，多余的衣物、公文、公物、槍支彈藥、易燃易爆、有毒物品等一律不準帶入病區(qū)。住院處24小時值班，要求值班者遵守勞動紀律，堅守工作崗位，盡職盡責，保持室內(nèi)外衛(wèi)生。住院部入、出院工作制度患者住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師所開的住院證以及門急診病歷、支票（自費者按規(guī)定預(yù)交住院押金）到住院處辦理手續(xù)，危急患者可先住院后補辦手續(xù)。由住院處建立住院病歷，認真填寫病歷首頁中應(yīng)填內(nèi)容，登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，填好入院卡片及住院登記簿，通知有關(guān)病區(qū)及接診室。接診室接到病人及病歷，即進行測體溫、體重等工作，然后護送至病區(qū)?；颊叱鲈河芍髦吾t(yī)師或負責醫(yī)師決定，簽寫出院證，并告知患者或家屬。當患者決定出院時，由護理人員整理好病歷交至病案室。結(jié)帳后住院收費處將蓋章的出院證交給患者或家屬，再到病區(qū)由護理人員驗明并點收醫(yī)院物品后方準出院。病員出院后由病區(qū)通知住院處。接診室工作制度入院患者由住院處辦理手續(xù)，要認真核對病歷與住院證，建立住院病歷，填寫入院登記本，危急患者可先住院后補辦手續(xù)。首診護士接到患者及病歷，即測量體溫、脈搏、血壓、體重、身高，楣欄項目填全，必須為患者提供患服，然后送至病區(qū)。平車、輪椅本班用完后，及時處理干凈。、熱情，運用心理學知識，使患者減輕精神負擔。與病區(qū)搞好協(xié)調(diào)關(guān)系，患者一經(jīng)送達病區(qū)應(yīng)及時進行處理?；颊叱鲈汉蟮浇釉\室退還患服。住院部主任職責在院長和主管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責住院部的收治、接診、財務(wù)、病房服務(wù)、協(xié)調(diào)床位和行政管理工作。組織制訂住院部的工作計劃，經(jīng)院長、主管副院長批準后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3負責領(lǐng)導(dǎo)、組織、檢查押金收取、患者費用、出院結(jié)算和接待患者咨詢工作。接收大批外傷、中毒或其它自然事故患者入院時，要及時上報，并采取相應(yīng)措施。定期召開住院系統(tǒng)會議，協(xié)調(diào)各科關(guān)系，督促檢查工作人員貫徹各項規(guī)章制度，整頓住院秩序，改善服務(wù)態(tài)度，簡化各種手續(xù)，方便病員住院，嚴防責任事故。負責接待和處理住院方面的群眾來訪、來信工作。貫徹有關(guān)財務(wù)會計的法令、制度，遵守國家財經(jīng)紀律，定期檢查物價情況。按時清理債務(wù)、防止拖欠，嚴格控制呆帳。住院處工作人員職責在住院部主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責收入病員工作。住院處實行24小時值班制，隨時宣傳住院的注意事項及制度等。住院處每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。