代理索賠協(xié)議書范本5篇-資料下載頁(yè)
2025-04-05 13:33本頁(yè)面
【正文】 患者基本情況： 姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號(hào)：______ 住院號(hào)：_____疾病診斷：_____ 治療結(jié)果：____________ 二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)： 三、 醫(yī)療事故原因 四、 賠償數(shù)額 醫(yī)療費(fèi)：_____元。 誤工費(fèi)：_____ 元。 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： _____元。 陪護(hù)費(fèi)： 元。 殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____ 元。 殘疾用具費(fèi)：_____ 元。 喪葬費(fèi)：_____ 元。 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____ 元。 交通費(fèi)： _____元。 住宿費(fèi)： _____元。 1精神損害撫慰金：_____ 元。 1患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi)： _____元(不超過(guò)2人) 合計(jì)：_____元 五、 賠償款給付時(shí)間： 六、 違約責(zé)任 七、 其他 出院處理：_______________ 如為死亡患者，尸體處理 其他 八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 見證人： 日期： 第 6 頁(yè) 共 6 頁(yè)
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