代理索賠協(xié)議書范本5篇-資料下載頁
2025-04-05 13:33本頁面
【正文】 患者基本情況： 姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號：______ 住院號：_____疾病診斷：_____ 治療結(jié)果：____________ 二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級： 三、 醫(yī)療事故原因 四、 賠償數(shù)額 醫(yī)療費：_____元。 誤工費：_____ 元。 住院伙食補助費： _____元。 陪護(hù)費： 元。 殘疾生活補助費：_____ 元。 殘疾用具費：_____ 元。 喪葬費：_____ 元。 被撫養(yǎng)人生活費：_____ 元。 交通費： _____元。 住宿費： _____元。 1精神損害撫慰金：_____ 元。 1患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費： _____元(不超過2人) 合計：_____元 五、 賠償款給付時間： 六、 違約責(zé)任 七、 其他 出院處理：_______________ 如為死亡患者，尸體處理 其他 八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 見證人： 日期： 第 6 頁 共 6 頁
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