人壽保險公司人壽保險投保單-資料下載頁
2025-04-01 22:27本頁面
【正文】 科疾病｜ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血｜ 17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖｜ 尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動脈硬化精｜ 神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體｜ 陽性或是乙肝病毒攜帶者｜ 說明：〔以上4～17項如是，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括 疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等?！? 特別約定： 聲明與授權(quán)： 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保 險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上 述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。 2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任 何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人 壽保險公司。此授權(quán)書的景*本也同樣有效。 被保險人〔簽名〕：投保人〔簽名〕： 投保申請日期：年月日 業(yè)務(wù)員代碼營業(yè)部經(jīng)理 公司批注專用 年月日 第7頁，共7頁
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