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人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單-資料下載頁(yè)

2025-04-01 22:27本頁(yè)面
  

【正文】 科疾?。? 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血| 17.直系親屬中是否有人患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖| 尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動(dòng)脈硬化精| 神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體| 陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者| 說(shuō)明:〔以上4~17項(xiàng)如是,請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容,包括 疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等?!? 特別約定: 聲明與授權(quán): 1.本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意:向貴公司投保上述保險(xiǎn),對(duì)保 險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解,所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上 述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù),并作為保險(xiǎn)合同的一部分。 2.本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任 何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士,均可將所需的有關(guān)資料提供給人 壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書(shū)的景*本也同樣有效。 被保險(xiǎn)人〔簽名〕:投保人〔簽名〕: 投保申請(qǐng)日期:年月日 業(yè)務(wù)員代碼營(yíng)業(yè)部經(jīng)理 公司批注專用 年月日 第7頁(yè),共7頁(yè)
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