【文章內(nèi)容簡介】 虛陽盛亦發(fā)熱，陽衰陰盛亦惡寒?？傊?， 寒為陰象，熱為陽征 。通過詢問病人惡寒發(fā)熱的狀況，就可以辨別病變的性質(zhì)和陰陽的盛衰。 問寒熱，首先要問病人有沒有惡寒發(fā)熱的癥狀。如有寒熱，就必須問清惡寒與發(fā)熱是同時出現(xiàn)，還是單獨出現(xiàn)，問清寒熱的輕重、出現(xiàn)的時間、寒熱的特點及寒熱的兼癥等。 疾病初起即有惡寒發(fā)熱，多見于外感表證，是外邪客于肌表，衛(wèi)陽與邪氣相爭 的反映。由于外邪有風寒、風熱的不同，故又有惡寒重發(fā)熱輕與惡寒輕發(fā)熱重的不同。 外感風寒常表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕， 因寒邪束表傷陽，所以表現(xiàn)為寒性反應(yīng)為主的惡寒重。寒性收引凝滯，使衛(wèi)陽郁閉不宣，所以發(fā)熱，且常伴有頭身痛、無汗、脈浮緊等癥狀。 外感風熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕 ，因風熱為陽邪，陽邪致病則陽盛，故發(fā)熱重。風熱襲表，衛(wèi)外不固，腠理開泄，所以微惡風寒，并常兼見口渴、自汗、脈浮數(shù)等癥。 表證寒熱的輕重，不僅與病邪性質(zhì)有關(guān)，而且與正氣的盛衰亦有密切關(guān)系。如邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱常較輕；邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較 重；邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。 在疾病過程中，病人 唯感 畏寒而不發(fā)熱，多屬虛寒證。陽氣虛于內(nèi)，陽虛則寒，不能溫煦肌表，故同時并見面色蒼白、肢冷蜷臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。寒邪直中臟腑，陽氣被傷，也可見畏寒或病變部位冷痛，此即所謂 “ 陰盛則寒 ” 。 發(fā)熱不惡寒而但惡熱，臨床常見有以下幾種情況： （ 1） 壯熱 病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱。多見于風寒入里化熱，或風熱內(nèi)傳的里實熱證。正盛邪實，里熱熾盛，蒸達于外，故熱勢鴟張，此即所謂 “ 陽盛則熱。 ” 常兼有多汗、煩渴等癥。 （ 2） 潮熱 發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)或按時而熱更甚（一般多在下午）者，即為潮熱。臨床常見有三種情況： 陰虛潮熱： 每當午后或入夜即發(fā)熱，屬于 “ 陰虛生內(nèi)熱 ” ，且以五心煩熱為特征，甚至有熱自深層向外透發(fā)的感覺，故又稱 “ 骨蒸潮熱。 ” 常兼見盜汗、顴赤、口咽干燥、舌紅少津等癥。 濕溫潮熱： 以午后熱甚，身熱不揚為特征。其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達，所以身熱不揚，初捫之不覺很熱，捫之稍久則覺灼手。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等癥。 陽明潮熱： 是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，因其常于日哺陽明旺時而 熱甚，故又稱 “ 日哺潮熱 ” 。常兼見腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，手足汗出，舌苔黃燥、甚則生芒刺等癥。 （ 3） 長期低熱 指發(fā)熱日期較長，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過 38攝氏度），或僅病人自覺發(fā)熱而體溫并不高者。 長期低熱的病機是復(fù)雜的。除上述陰虛潮熱或暑夏季節(jié)的發(fā)熱（即所謂 “ 疰夏 ” ）可能表現(xiàn)為長期低熱外，還有氣虛引起的長期低熱，稱為 “ 氣虛發(fā)熱 ” 。 氣虛發(fā)熱，除表現(xiàn)為發(fā)熱日久不止和熱度不高以外，還可見面色 白、食少乏力、短氣懶言、勞倦則甚、舌淡、脈虛弱等癥，多因脾氣虛損，中氣下陷，清陽不升，郁而為熱。 惡寒與發(fā)熱交替而作，發(fā)無定時，稱為 寒熱往來，是半表半里證 的特征，常兼見口苦、咽干、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等，屬少陽證。為邪氣雖不太盛，正氣確也不強，邪氣既不能侵入于里，正氣也不能祛邪使之出表，正邪交爭的表現(xiàn)。 若寒戰(zhàn)與壯熱交替，發(fā)有定時，一日一次或二三日一次者，則為瘧疾。由于瘧邪伏藏于半表半里之間，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，故其病寒熱往來，休作有時，并常有頭痛欲裂、汗出熱退、持續(xù)反復(fù)、經(jīng)久不愈的特點。 （二）問汗 汗為心液，是陽氣蒸化津液，出于體表而成，即所謂 “ 陽加于陰謂之 汗 ” 。出汗的病變，在外感證和內(nèi)傷證中都可以見到。 表證是病位在肌表，了解表證有汗與無汗，往往可以分辨感受外邪的性質(zhì)和正氣的盛衰。表證無汗，多屬外感寒邪 ，如傷寒表實證之類，寒主收斂，使腠理致密，汗孔閉塞所致； 表證有汗，多屬外感風邪，如太陽中風證 之類；又如外感風熱，以及衛(wèi)陽虛弱，復(fù)感外邪的表證，都可以見到出汗，因風性開泄，熱性升散，均可使腠理疏松而汗出。若衛(wèi)陽素虛，肌表不固，則更易汗出。 經(jīng)常汗出不止，活動后更甚的是自汗，多因氣虛衛(wèi)陽不固所致，故常伴有神疲、乏力、氣短，畏寒等陽氣 虛損的癥狀。 入睡則汗出，醒后則汗止， 謂之盜汗，多因陰虛，陽熱亢盛，蒸發(fā)陰津而致，故常伴有五心煩熱、失眠、顴紅、口咽干燥等癥。 汗出量多，津液大泄，又稱為 “ 大汗 ” 和 “ 脫汗 ” ，其病變有寒熱虛實之不同。若汗出蒸蒸，并見高熱不已，煩渴飲冷，脈洪大等癥，是為陽熱內(nèi)盛迫汗外泄的實熱證；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為陽氣將絕，元氣欲脫，津隨氣泄的危候。 先見全身戰(zhàn)栗，幾經(jīng)掙扎，繼之汗出的為戰(zhàn)汗。 是邪正相爭，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點 。如汗出熱退，脈靜身涼， 是邪去正安的好轉(zhuǎn)現(xiàn)象；若汗出而煩躁不安，脈來疾急，為邪勝正衰的危候。 此外，有因 上焦邪熱或中焦?jié)駸?郁蒸所致、汗出僅限于頭部的 頭汗 。若見老年人氣喘的頭額汗出，則多為虛證。若為重病末期，突然額汗大出，是屬虛陽上越，陰虛不能含陽，陰津隨氣而脫的危象。還有風痰或風濕之邪阻滯經(jīng)脈，或營衛(wèi)不周，或氣血不和所致 的半側(cè)身體出汗 ，或見于左側(cè)，或見于右側(cè)，或見于上半身，或見于下半身。還有陰經(jīng)郁熱熏蒸所致的 手足心汗 出，因思慮過度、勞傷心脾所致的獨見于 心胸部多汗 等。 臨床上除應(yīng)辨別以上各種汗癥外，還應(yīng)注意辨別冷汗與熱汗。冷 汗多因陽虛衛(wèi)氣不足、肌表不固所致；熱汗多由外感風熱或內(nèi)熱蒸迫所引起。 （三）問頭身 頭為諸陽之會，腑為髓之海，十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈大都與頭部有聯(lián)系，尤其是三陽經(jīng)，直接循行于頭部。 某些外感邪氣，如風、寒、暑、濕、火，以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽，所引起的頭痛多為實證。氣血精液虧損，不能上榮于頭，致使腦?？仗?，也可以發(fā)生頭痛，則屬于虛證。 凡頭痛之在于經(jīng)脈者，可根據(jù)經(jīng)絡(luò)的分布，以確定其病位之所在。如 頭項痛屬太陽經(jīng)，前額痛屬陽明經(jīng)，頭側(cè)痛屬少陽經(jīng)，頭頂痛屬厥陰經(jīng)等。 四肢疼痛，或在關(guān)節(jié)，或在肌肉，或在經(jīng)絡(luò)，多由風寒濕邪的侵襲，阻礙氣血運行所引起。疼痛獨見于足跟，甚則掣及腰脊者，多屬腎虛。 （四）問疼痛 痛，是臨床上最常見的自覺癥狀之一，可發(fā)生于患病機體的各個部位。其形成，有因?qū)嵍峦吹?，如感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、蟲積食積等；也有因虛致痛的，如氣血不足，或陰精虧損。由于引起疼痛的病因、病機不同，故疼痛的性質(zhì)特點也不同。 （ 1）脹痛 脹痛，即脹且痛者，多屬氣滯。在很多部位都可以出現(xiàn)，以胸、脘、腹部為最多，如胃脘脹痛，多見于中焦寒凝氣滯；胸脅脹痛，多見于肝郁氣滯；頭部脹痛，多見于肝陽上亢或肝火上炎的病證。 （ 2）重痛 疼痛并有沉重的感覺稱為重痛，多為濕滯經(jīng)脈所致。常見于頭部、四肢及腰部，如頭沉痛、四肢困重疼痛、腰重墜而痛等。 （ 3）刺痛 刺痛即疼痛如針刺。是瘀血疼痛的特點之一，以胸脅、少腹、小腹、胃脘部出現(xiàn)為多。 （ 4）絞痛 痛如絞割，是為絞痛。多因有形實邪閉阻氣機而成。如心血瘀阻引起的真心痛，蛔蟲上竄引起的脘腹痛，石淋引起的小腹痛等。 （ 5）灼痛 痛有灼熱感而喜涼為灼痛。常見于兩脅或脘部。多由于火 邪竄絡(luò)，或陰虛陽熱亢盛所致。 （ 6）冷痛 痛有冷感而喜暖的為冷痛。常見于頭、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻絡(luò)或為陽氣不足，臟腑、經(jīng)絡(luò)不得溫養(yǎng)而成。 （ 7）隱痛 疼痛不劇烈，可以忍耐，卻綿綿不休，持續(xù)時問較長，一般多是氣血不足，陰寒內(nèi)生，氣血運行滯澀而成。多見于頭、脘、腹、腰部的虛性疼痛。 （ 8）掣痛 抽掣或牽引而痛，即為掣痛，多由筋脈失養(yǎng)或阻滯不通所致，因肝主筋，故掣痛多與肝病有關(guān)。 問痛，除詢問疼痛的部位及性質(zhì)外，還應(yīng)詢問疼痛持續(xù)的時間、喜按還是拒按。一般來說，新病疼痛，持續(xù)不解，或痛而拒按 ，多屬實證；久病疼痛，時有緩止，或痛而喜按，則多見于虛證。 由于機體的各個部位總是與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以分辨疼痛的部位，對于了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)就有一定的意義。 （ 1）胸痛 （ 2）脅痛 （ 3）脘痛 脘，指上腹，是胃所在部位，又稱 “ 胃脘 ” 。 （ 4）腹痛 腹部分 大腹、小腹、少腹 三部分。臍以上為大腹，屬脾胃；臍以下為小腹，屬腎、膀胱、大小腸及胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，是肝經(jīng)經(jīng)脈所過。就其疼痛的不同部位，可以察知其所屬的不同臟腑。 腹痛，有虛有實，如寒 凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等，多為實證；至于氣虛、血虛、虛寒等，概屬虛證。 （ 5）腰痛 腰為腎之府， 腰痛多見于腎的病變。 因風、寒、濕邪阻塞經(jīng)脈者，或瘀血阻絡(luò)者均為 實證 ；因腎精氣不足或陰陽虛損不能溫煦、滋養(yǎng)而致者則 為虛證 。 （五）問飲食口味 應(yīng)注意詢問口干渴與否、飲食多少、食欲食量、喜進冷熱以及口中的異常味覺和氣味等。 口渴與否，常反映著人體津液的盛衰及輸布狀況。在病變過程中口不渴，標志著津液未傷，多見于寒證，或是沒有明顯的熱邪；若口渴，則多提示津液損傷，或因津液內(nèi)停不能 氣化上承所致。應(yīng)根據(jù)口渴的特點、飲水的多少及有關(guān)兼癥加以分析辨別。 一般說， 口渴多飲，常見于熱證 ；大渴喜冷飲，為熱盛傷津； 渴喜熱飲，飲量不多或口渴欲飲， 水入即吐，小便不利，多為痰飲內(nèi)停，水津不能上承之證； 口渴而不多飲 ，常見于急性熱病，多屬熱入營血；口干，但欲漱水不欲咽，可見于瘀血；大渴引飲，小便量多，是為消渴。 了解患者食欲狀況、進食多少，對于判斷病體的脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，有較重要的臨床意義。 食欲減退或不欲食，胃納呆滯， 多是脾胃功能失常的表現(xiàn) 。若食少見于久病，兼有面色萎 黃、形瘦、倦怠等癥者，屑脾胃虛弱；而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者， 則多是脾濕不運 。 厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱 “ 惡食 ” ，多見于傷食。婦女懷孕，亦可有厭食的反應(yīng)， 多因妊娠后沖脈之氣上逆，胃失和降所致 。厭油膩厚味， 多見于肝膽脾胃濕熱證。 食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓者，為消谷善饑，往往身體反見消瘦，這是 胃火熾盛， 腐熟太過所致；有饑餓感，但不想吃，或進食不多者，稱為饑不欲食，多因 胃陰不足 ，虛火上擾所致；易饑多食，但大便溏瀉，消化不好，屬 胃強脾弱。 嗜食生米、泥土等異物，往往是蟲積 的征象，尤多見于小兒。婦女妊娠偏嗜某種食物，一般不屬病態(tài)。 疾病過程中，食量漸增，表示胃氣漸復(fù)；食量漸減，常是脾胃功能衰退的表現(xiàn)。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的征象，稱為 “ 除中 ” ，也是 “ 回光返照 ” 的征兆之一。 主要是詢問患者口中的異常味覺與氣味?？诳?，多見于熱證，特別是 常見于肝膽實熱的病變 ；口甜而膩， 多屬脾胃濕熱 ；口中泛酸， 多為肝胃蘊熱 ；口中酸餿， 多為食積內(nèi)停；口淡乏味，常見于脾虛不運。 （六）問二便 大便就其性狀而言，除正常者外，不外干 和稀兩種情況。大便干燥堅硬，排出困難，排便間隔時間長，便次減少，稱為便秘，多是熱結(jié)腸道，或津虧液少，或氣液兩虧，以致大腸燥化太過，傳導(dǎo)不行所致；大便稀軟不成形，甚則呈水樣，便次增多，間隔時間相對縮短，稱為 溏泄或泄瀉，常見于 脾失健運，小腸不能分清別濁，水濕直趨大腸的病證；大便先干后溏，多屬脾胃虛弱；大便時干時稀，多為肝郁脾虛、肝脾不和；水糞夾雜，下利清谷或五更泄瀉，多為脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛；瀉下黃糜，多屬大腸濕熱；大便夾有不消化食物，酸腐臭穢，多是傷食積滯；老年人大便不干不稀，而只是排便困難的，多屬氣虛。 排便時，肛門有灼熱感的，多 是熱迫直腸； 大便滑脫不禁，肛門有下墜感甚或脫肛的，多見于 脾虛下陷的久泄； 里急后重，多見于 痢疾； 大便溏泄不爽，多是肝失疏泄的表現(xiàn)；便色黑如柏油而大便反易，多屬瘀血；腹痛則瀉，瀉后痛減者多為傷食，瀉后痛不減者多是肝郁脾虛。 尿量過多，其病在腎，多屬虛寒，也常見于消渴證。小便短少，既可由于熱盛津傷，或汗、吐、下太過損傷津液，以致化源不足所致，也常見于肺、脾、腎功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停的病證。小便不暢， 點滴而出為癃 ；小便不通， 點滴不出的為閉 ，一般統(tǒng)稱為 “ 癃閉 ” ，若因濕熱下 注，或瘀血、結(jié)石阻塞者，多屬實證；若因腎陽不足，不能氣化，或腎陰虧損，津液內(nèi)虛者，多屬虛證。 小便次數(shù)增多，為小便頻數(shù)，短赤而急迫的，多屬下焦?jié)駸幔涣慷喽宓?，多屬下焦虛寒，腎氣不固，膀胱失約；尿頻而澀少，常是陰虛內(nèi)熱。小便數(shù)而大便硬，多是脾約病。小便次數(shù)減少，除屬津液虧耗，化源不足外，還常見于氣化不利，水濕內(nèi)停的病證。 小便時尿道疼痛，并常伴有急迫、艱澀、灼熱等感覺的，多是濕熱下注的淋證；小便后自覺空痛，多屬腎氣虛衰；尿后余瀝不盡，不自主地排尿，或不能控制的尿滴瀝，稱為 “ 尿失禁 ” ，多屬腎氣不固， 若伴見神志昏迷，則多是危重證候。睡中不自主排尿，是為遺尿，多屬腎氣不足的虛證。 （七）問睡眠 詢問睡眠的異常變化，常可了解機體的陰陽盛衰。臨床常見的睡眠異常主要有失眠與嗜睡兩種。 又稱 “ 不寐 ” 或 “ 不得眠 ” ，是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或時時驚醒睡而不安穩(wěn)，甚至徹夜不眠為特征的證候 睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，稱為嗜睡，多見于陽虛陰盛、痰濕困滯的病證。 （八）問耳目 、耳聾的臨床意義