【文章內容簡介】 三級醫(yī)師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病例書寫規(guī)范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫(yī)療質量和安全核心制度。至20**年，二級醫(yī)院手術前后診斷符合率≥85％，處方合格率≥95％，醫(yī)療質量安全事件報告率≥90％，急診留觀時間≤48小時，平均住院日≤12天，病床使用率90—100%，CT、MRI等大型設備檢查陽性率≥70％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，治愈好轉率≥90％，病床周轉次數(shù)≥19次／年，基礎護理合格率≥90％，危重患者護理合格率≥90％?！八捻棥敝贫?。認真貫徹落實省衛(wèi)生計生委《關于加強藥品耗材和臨床檢查管理推進醫(yī)療費用控制的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔20**〕198號）和衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求，建立完善處方醫(yī)囑和檢查檢驗單動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度，開展處方、醫(yī)囑點評工作。至20**年，二級及以上醫(yī)療機構門急診處方每月點評處方絕對數(shù)不應少于300張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于100份。提高患者識別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通。術前標記手術部位，執(zhí)行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實行病種規(guī)范化治療，控制醫(yī)療費用不合理增長。至20**年底，80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。健全完善處方醫(yī)囑和檢查檢驗單動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度，落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，達到抗菌藥物臨床應用管理控制指標要求。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床應用干預，推行個體化用藥，降低藥物損害。至20**年，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫(yī)院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上分別不超過35種。完善落實各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行疾病診療規(guī)程，規(guī)范診療行為，建立健全內部醫(yī)療質量管理和控制體系，細化分解醫(yī)療質量控制指標。發(fā)揮醫(yī)療質量控制中心對各級各類醫(yī)療機構質量控制與管理作用，促進醫(yī)療質量管理和評價的規(guī)范化和同質化。至20**年，縣級建設覆蓋內科、外科、婦產科、兒科等不少于20個常見專業(yè)的縣級醫(yī)療質量控制中心。國家衛(wèi)生計生委要求的重點病種病例信息登記比例不低于95%。（二）優(yōu)化布局流程，提高服務效率。根據(jù)門急診病種排序及其常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設置掛號、繳費、醫(yī)保、新農合、分級診療轉診窗口，有效引導和分流患者。在掛號、出入院辦理、取藥和檢查檢驗等人流集中區(qū)域，設立轉診服務窗口，完善導醫(yī)制度，做到人員導醫(yī)與標示告示導醫(yī)的有機結合，簡化服務流程，提高窗口服務效率。至20**年，掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。大型設備檢查項目出具檢查結果時間不超過48小時，常規(guī)檢查項目出具結果不超過30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。100%的二級以上醫(yī)院在掛號、出入院辦理、取藥和檢查檢驗等人流聚集區(qū)域設立轉診服務窗口、提供流動導醫(yī)服務。做好就診區(qū)域、衛(wèi)生間等基礎環(huán)境衛(wèi)生整治，提供特定區(qū)域防滑設施，落實公共場所禁煙要求，進一步加強醫(yī)院周邊環(huán)境治理和醫(yī)院整體綠化工作，做到環(huán)境人文優(yōu)美、整潔干凈。在門診大廳、檢查檢驗等人流密集區(qū)域要為患者提供飲水、應急電話、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區(qū)域要設置舒適的候診區(qū)供病人候診、休息，有條件的醫(yī)院在手術室和ICU等特殊區(qū)域外設立家屬等候區(qū)。完善自助預約、掛號、查詢、檢查報告領取、住院POS機收費結算等服務，完善無障礙設施，為殘疾患者提供優(yōu)先服務，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。開設周末無假日門診、午間門診、夜間普通門診、錯時門診等便民門診，減少患者集中排隊等候現(xiàn)象，引導患者均勻選擇就醫(yī)時間。至20**年，二級以上醫(yī)療機構100%開設便民門診，提供自助預約、掛號、查詢、檢查報告領取和住院費用查詢等便民服務設施。在就診區(qū)域設置建筑平面圖、科室分布圖，指示標識清晰、明了；鼓勵二級以上醫(yī)院利用彩色線條標示就診區(qū)域走向；為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。至20**年，50%的二級醫(yī)院設置彩色線條標示就診走向。（三）推進預約診療，規(guī)范雙向轉診。二級醫(yī)院逐步開展預約診療服務。通過自助預約、網絡、銀行卡、11短信等多種預約方式，逐步增加門診預約號源，對預約診療患者優(yōu)先安排就診、優(yōu)先安排住院、優(yōu)先安排檢查。至20**年底，二級以上醫(yī)院能夠以多種渠道為患者提供8小時以上的預約診療服務，患者預約信息完整、翔實。全面推行分類分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。至20**年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低于預約就診患者的80%，門診預約量達30%。推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機構預留足夠的轉診號源。通過網絡、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途徑提供轉診預約服務。實行轉診“預約優(yōu)先”，對預約轉診患者優(yōu)先安排就診、優(yōu)先安排住院、優(yōu)先安排檢查。通過廣泛開展宣傳活動，建立健全完善分級診療制度，按時報送相關信息，雙向轉信息報送及時率達100%。至20**年底，群眾和患者知曉率達100%，縣域內就診率達到90%以上，三甲醫(yī)院門診量下降5%，門診患者中轉診患者占比達50%，康復期住院患者下轉率達50%。三級醫(yī)療機構為基層醫(yī)療機構預留轉診號源占總號源數(shù)不少于50%，二級醫(yī)療機構不少于40%。（四）合理調配資源，推進資源共享。根據(jù)門急診就診患者病種排序，科學安排各專業(yè)出診醫(yī)師數(shù)量，保證醫(yī)師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。中醫(yī)醫(yī)療機構要根據(jù)中醫(yī)診療特點優(yōu)化服務流程，縮短患者取藥等候時間。三級醫(yī)院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，由基層醫(yī)療機構實施治療、康復、護理、復查、隨訪，緩解三級醫(yī)院就診壓力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合理配備使用藥品的數(shù)量和種類，加強與二級以上醫(yī)院用藥目錄的銜接，滿足患者需求。大力實施對口支援工程，二級醫(yī)院通過團隊幫扶、手術示范、技術指導和人員培訓等方式，提高受援醫(yī)院醫(yī)療技術水平。規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設，鼓勵二級醫(yī)院通過建立醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團、托管等形式，與基層醫(yī)療機構形成縱向聯(lián)合體和責任共同體。建立完善遠程醫(yī)療服務體系，推動遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像、遠程監(jiān)護、遠程會診等醫(yī)療服務。到20**年，受援醫(yī)院開展適宜新技術每年≥2項；受援醫(yī)院所在縣，新農合病人縣外二級以上醫(yī)療機構就診率小于10%或較上年度下降。二級醫(yī)院至少與3所下級醫(yī)院構建醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)門診專家資源下沉、有條件的住院服務下沉。在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，大力推進醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認和同城同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認，促進合理檢查，降低患者就診費用。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫(yī)療手段為基層醫(yī)療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。至20**年，同級醫(yī)療機構間實現(xiàn)以下檢查結果互認：甲狀腺功能測定、腫瘤標志物、前列腺特異性抗原、丙肝抗體（肝功能異常和術前除外）等5項臨床免疫檢查項目；片質達到甲級的普通放射線檢查；檢查過程規(guī)范、拍攝部位正確完整、影片圖像清晰、質量可靠、達到診斷要求（具有時效性）的甲、乙類大型醫(yī)用設備檢查項目。下級醫(yī)療機構認可上級醫(yī)療機構檢查結果率達到100%。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。（五）加強急癥建設，提高急救能力。加強急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。至20**年，二級以上醫(yī)院急救藥品完好率達100%。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。院內急會診到位時間≤10分鐘。認真貫徹落實省衛(wèi)計委省財政廳等6部門《關于進一步做好疾病應急救助基金申請支付工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔20**〕35號）文件精神，建立疾病應急救助制度和每年二次基金集中核銷制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，嚴禁發(fā)生突破道德底線情況。至20**年，疾病應急救助基金及時報銷率達到100%。（六）改善住院服務，實現(xiàn)全程管理。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續(xù)辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續(xù)醫(yī)療服務，逐步實現(xiàn)轉院（科）醫(yī)療服務無縫銜接。加強病區(qū)規(guī)范化建設與管理，嚴格控制加床數(shù)，二甲醫(yī)院控制在10%以內，嚴格執(zhí)行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養(yǎng)服務。按照省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《服務百姓健康落實“四個聯(lián)系”工作指南》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔20**〕491號）要求，建立完善院領導聯(lián)系服務科室、行政后勤聯(lián)系服務臨床、輔助科室聯(lián)系服務診療一線和醫(yī)務人員聯(lián)系患者家庭“四個聯(lián)系”制度，深入開展醫(yī)生聯(lián)系病員活動，加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據(jù)患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑒銀行滿意度測評的做法和經驗，在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展即時滿意度評價。至20**年，出院患者隨訪率達到30%以上。（七）落實優(yōu)質護理，改進護理服務。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。:1，:1，:1。門（急）診、手術室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件，建立崗位責任制度，提高管理效率，實現(xiàn)護士從身份管理向崗位管理的轉變。至20**年，二級以上醫(yī)院100%實施護理崗位管理，護理管理崗位和臨床護理崗位的護士應當占全院護士總數(shù)的95%以上。全面深化以改革護理服務模式、落實責任制整體護理、加強護理內涵建設為核心的優(yōu)質護理服務。繼續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，優(yōu)質護理服務結合科室實際，充分體現(xiàn)?？铺厣?，有條件的醫(yī)院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優(yōu)質護理服務。責任護士全面履行護理職責，根據(jù)所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。至20**年，80%的二級醫(yī)院優(yōu)質護理服務覆蓋60%的病房。鼓勵有條件的醫(yī)院積極為患者提供延續(xù)性護理服務。探索“以機構為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托”的長期護理服務模式，醫(yī)療機構延伸護理服務至家庭和社區(qū)。加強綜合醫(yī)院老年病科和腫瘤、老年病?？漆t(yī)院的能力建設，為符合條件的慢性病患者、老年患者、長期護理和康復期患者提供專業(yè)的居家護理服務。（八）推進制度建設，和諧醫(yī)患關系。公開醫(yī)療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫(yī)療糾紛人民調解工作，建立以醫(yī)療糾紛人民調解為主體，醫(yī)療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫(yī)療責任風險分擔機制相銜接的醫(yī)療糾紛處理體系。完善醫(yī)療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫(yī)療責任保險有關制度，提高醫(yī)療責任保險覆蓋面。積極建立以醫(yī)療責任保險為主、醫(yī)療風險互助金、醫(yī)療意外險等為補充的醫(yī)療責任風險分擔形式，至20**年，醫(yī)療糾紛人民調解工作覆蓋90%以上的縣，二級以上醫(yī)院醫(yī)療責任保險和醫(yī)療風險互助金參保率達到90%以上。認真貫徹落實衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》規(guī)定，加強醫(yī)院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，提供有效途徑方便患者投訴，有統(tǒng)一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，患者投訴實行首訴負責制，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續(xù)改進。至20**年，100%的二級以上醫(yī)院設立醫(yī)院投訴管理部門，患者投訴的按時處理反饋率95%。深入貫徹落實“九不準”規(guī)定，深入治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構采購藥品、醫(yī)用設備和醫(yī)用耗材，制止非法交易活動，嚴肅查處醫(yī)藥購銷領域的各種賄賂行為。認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，積極主動開展民主評議行風活動。探索建立科學的衛(wèi)生行風評價機制，客觀公正地反映衛(wèi)生行風狀況。至20**年，二級以上醫(yī)療機構行風教育覆蓋面達到100%，對亂收費、收受回扣、商業(yè)賄賂等投訴舉報及時辦理率達到100%，廉潔風險防控機制建設工作達到100%。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現(xiàn)明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。至20**年，二級以上醫(yī)院100%推行院務公開，門診病人次均醫(yī)藥費用增長率和住院病人人均醫(yī)藥費用增長率分別控制在9%和8%以內（九）發(fā)揮信息優(yōu)勢，改善就醫(yī)體驗。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫(yī)院就診時段