【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 BMI）。,患者隨訪管理 隨訪管理內(nèi)容 了解患者服藥情況。 根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。 血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,患者隨訪管理 隨訪管理要求：按照危險(xiǎn)分層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理 隨訪管理形式： 門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)高血壓患者管理隨訪卡。 社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開(kāi)展患者管理,并按要求填寫(xiě)高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過(guò)固定時(shí)間把患者集中等形式開(kāi)展患者群體管理，并按要求填寫(xiě)高血壓管理隨訪卡。,高血壓患者全面健康檢查 健康檢查頻次： 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。 健康檢查內(nèi)容： 體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,（二）高血壓篩查、管理流程,高血壓篩查流程 確定篩查對(duì)象； 測(cè)量血壓； 高血壓診斷 登記、納入管理 高血壓隨訪管理流程 收集已確診的高血壓患者； 評(píng)估是否存在危急情況； 進(jìn)行分類干預(yù)； 定期隨訪管理。,三、糖尿病管理,管理內(nèi)容 患者發(fā)現(xiàn) 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者隨訪管理 非藥物治療 藥物治療 管理流程,（一）糖尿病管理內(nèi)容,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)渠道 機(jī)會(huì)性篩查： 通過(guò)問(wèn)診、檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查： 對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。 建立健康檔案 通過(guò)以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。 健康體檢 通過(guò)從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。 主動(dòng)檢測(cè) 通過(guò)健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 收集社區(qū)確診患者信息 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) 篩查方法 空腹血漿葡萄糖（FPG） 特異性和準(zhǔn)確性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤ 7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） OGTT2小時(shí)血糖敏感性、特異性和準(zhǔn)確性好，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力。,糖尿病高危人群管理 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn) 具有以下一項(xiàng)條件者，即為糖尿病高危人群： 年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 血脂異常：HDLC≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者； 有高血壓和（或）心腦血管病變者； 年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女； 常年不參加體力活動(dòng)者； 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,糖尿病高危人群管理 高危人群管理內(nèi)容 開(kāi)展健康教育活動(dòng)：宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)，讓其知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和糖尿病的關(guān)系。 生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙。,糖尿病高危人群管理 高危人群管理內(nèi)容 檢測(cè)血糖：每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。 ①血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè)1次血糖。 ②糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高， 要加強(qiáng)生活方式指導(dǎo)，3個(gè)月隨訪。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應(yīng)激等）原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測(cè)量血 糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)了解患者是否到上級(jí)醫(yī)院就診及診斷情況。對(duì)于確診 患者納入管理，未被確診者囑其3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。,糖尿病患者隨訪管理 隨訪管理內(nèi)容 測(cè)量血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況： 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg； ③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）； ⑤體溫超過(guò)39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；