醫(yī)療事故鑒定陳述材料與醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案匯編(編輯修改稿)
2024-11-22 04:27 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。此致xx市醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)人：xx年11月8日醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案一、工作目標(biāo)通過(guò)專項(xiàng)行動(dòng)，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信和法治建設(shè)的目的。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運(yùn)行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。二、重點(diǎn)任務(wù)（一）全面復(fù)查窗口報(bào)銷的大額票據(jù)。對(duì)XX年度以來(lái)窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬(wàn)元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報(bào)銷4次及以上）的報(bào)銷票據(jù)作為重點(diǎn)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)，確保報(bào)銷票據(jù)真實(shí)可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報(bào)銷票據(jù)。（二）檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實(shí)地抽查面不低于本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的三分之二。（三）巡查定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實(shí)地核查面不低于本縣定點(diǎn)零售藥店數(shù)量的三分之一。（四）核查部分參保人員。對(duì)XX年以來(lái)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點(diǎn)核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。（五）核查其他欺詐行為。對(duì)用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療或減免費(fèi)用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。開設(shè)舉報(bào)電話XX及郵箱XX,及時(shí)收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線索。三、實(shí)施步驟本次專項(xiàng)整治行動(dòng)從XX年7月起至XX年12月底結(jié)束，為期6個(gè)月。總體分為動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個(gè)階段。第一階段：動(dòng)員部署（7月上
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