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正文內(nèi)容

【新整理】護理風險案例分析(編輯修改稿)

2024-11-20 06:35 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 開藥物成分,企圖掩蓋用錯藥的事實真相。后在無法改變用錯藥事實的情況下,又辯稱是護士忙中出錯,給兩個患兒用錯了藥,但藥物種類是一樣的。而為了證明用錯藥的“合理性”,醫(yī)院竟稱,“藥物都一樣,對嬰兒無影響,就像平時吃米飯換成了面條”。 可事實上,醫(yī)護人員給患者用錯藥,如果造成了患者死亡或傷殘,無疑是在謀財害命,涉嫌觸犯了刑律,是要受到法律制裁的。因此,醫(yī)院用錯藥如“家常便飯”,背叛的不僅是醫(yī)德,還可能是神圣的法律。,11/18/2024,本報訊城陽區(qū)李女士住院治病卻被輸錯藥液,轉(zhuǎn)至監(jiān)護室搶救?;颊呒覍賹︶t(yī)院處理這一事故的態(tài)度表示不滿。 李女士的家屬向本報反映說,33歲的李女士因車禍于本月10日被送往位于市南區(qū)的某大醫(yī)院神經(jīng)外科治療,已脫離危險。14日后,李女士神志清醒,可以和家人聊天談笑。20日下午4時30分,護士換吊瓶時,沒有像平時那樣先問病人叫什么、多少床號。陪床的家人覺得不對勁,查看吊瓶時,發(fā)現(xiàn)上邊寫著14號,而不是李女士的10號。家人立即找到護士,護士取走藥瓶,又重新去拿了10床的吊瓶給換上,整個過程約5分鐘。當天下午5時30分,李女士開始昏迷,家人以為是熟睡,并未在意。晚8時許,家屬發(fā)現(xiàn)李女士不能吞咽,胸膛上起了紫斑,肚子腫了起來。22日,李女士被轉(zhuǎn)到監(jiān)護室搶救。,11/18/2024,事情發(fā)生后,院方有關人員曾把李女士的家屬召集在一起,承認是護士打錯了藥,表示歉意。但隨后院方交給家屬的有關事件的情況報告中卻寫著:當時換藥時,是家屬將護士領到了10床。具體是誰的家屬,沒有說明。李女士的家屬認為院方做此解釋,是有意推卸責任。 前日,記者前往這家醫(yī)院采訪,神經(jīng)外科有關負責人拒絕就此事接受采訪。今晨記者從醫(yī)院獲悉,李女士已于昨晚死亡。(本報記者),11/18/2024,海峽都市報訊) 粗心實習護士掛錯吊瓶,11月大的東東(化名)隨后連日腹瀉。東東的父母直指醫(yī)院、護士存在過失,并要求醫(yī)院為東東以后的健康寫一份保證書。泉州市兒童醫(yī)院承認過失,但卻認為東東腹瀉是支氣管肺炎引起的可能性更大。不過院方也表示,雙方可以協(xié)商解決此事,看是賠償還是補償。,11/18/2024,這兩天,青島的劉女士被嚇壞了。原來她10歲的兒子因為感冒到社區(qū)醫(yī)院看病,沒想到在打吊瓶輸液時,卻發(fā)生了意外。 劉女士說,當時兒子輸液眼看著已經(jīng)輸?shù)揭话肓耍o士卻突然急急忙忙地跑過來,說要換一瓶。這讓劉女士覺得很奇怪,拿過瓶子一看,竟然發(fā)現(xiàn):藥瓶上的名字不對。青島市民劉女士:上面是一個別人的名字而且跟我孩子打的藥名都不一樣哎呀當時我這個心一下就揪起來了。,11/18/2024,一半的藥已經(jīng)打錯了,這會不會傷害孩子的身體呢?記者找到了醫(yī)院負責人,他表示,錯打進去的三種藥,一種是補充能量的ATP,一種是改善供血的,還有一種是抗心律失常的,這些都不會對孩子造成不良影響。青島世紀康苑醫(yī)院徐院長:盡管藥對孩子沒造成傷害,但是錯定了,多次和家屬賠禮道歉如果家屬仍然不放心可以到任何一家醫(yī)院去做檢查費用我們承擔。 據(jù)了解,現(xiàn)在這名粗心的護士已經(jīng)被停職。都說護士是白衣天使,這天使可是千萬不能馬虎啊。,11/18/2024,以上一組案例的共同點在于查對制度不嚴,根據(jù)文獻報道,給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面,問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。護理操作過程中,三查七對制度是確保護理質(zhì)量和護理安全的核心制度之一,任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守。,11/18/2024,本組風險事件的發(fā)生,最根本的原因就是護士在輸血、輸靜脈藥、發(fā)放口服藥時沒有認真落實三查七對,才造成藥物發(fā)錯用錯。護理服務的對象是人,是生命,作為一名臨床護士,如何對護理質(zhì)量和護理安全負責?有時候,與學歷無關,與資歷無關,與經(jīng)驗無關,只與責任心和各項制度是否落實到位有關,11/18/2024,我們再來看另一組案例,案例7: 一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路,輸液按計劃進行??墒窃诮油ㄝ斠和?2小時之后,護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止,究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié),大量血液從靜脈留置管流出,醫(yī)護人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過多死亡。,11/18/2024,案例8 : 一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下,兩天前的18點,一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水(用于人工呼吸機加濕器)已用完,便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下,各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器,就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化,原因被發(fā)現(xiàn)時時間已過了53h,錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手,加入的酒精約600~700ml,由于未能及時采取酒精中毒治療措施,患者不幸死亡。,11/18/2024,案例9 : 一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者,由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。患者的長女發(fā)現(xiàn)護士給患者換完尿布后,供氧裝置的管道已脫開,隨即患者于1h后死亡。,11/18/2024,案 例10 2000年8月14日,寶雞市民喬平安15歲的獨生子喬旭因“特發(fā)性脊柱側(cè)彎”入住西安交大第一醫(yī)院骨科治療。同年8月23日,
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