【文章內(nèi)容簡介】 大，甩火鏟傷人，同操作工沒有很好的配合，負(fù)次要責(zé)任。,安全事故案例（五）,裝卸站操作工劉，楊在王違章操作時沒有進(jìn)行制止，沒有很好地起到監(jiān)護(hù)工作，沒有與叉車配合指揮，說明兩人安全意識淡薄，負(fù)次要責(zé)任。,安全事故案例（五）,一、車間整改措施 加強各崗位的安全管理，安全監(jiān)督工作，查找事故隱患，確立整改方法。 要求給鐘罩的掛鏈側(cè)部焊一塊擋板，晝減少掛鏈掛角現(xiàn)象。 一旦出現(xiàn)掛鏈現(xiàn)象應(yīng)同叉車工聯(lián)系好，使托盤上升，鏈子松馳，確認(rèn)無誤，并指揮叉車工不要動叉車的情況下?lián)芟骆溩?，撥下鏈子后再指揮叉車下降。,安全事故案例（五）,裝卸站指揮叉車只能由一個指揮（主操手）其余人員一律不允許指揮叉車。 工作中相互提醒，發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象及不安全因素，應(yīng)立即制止，消除安全隱患。,安全事故案例（六）,一、事故經(jīng)過 2002年4月3日上午9時許，焙燒車間主任在車間巡視，巡視至炭塊庫時，技術(shù)員正協(xié)助質(zhì)檢處人員對熟塊進(jìn)行取樣，便上前幫忙，由于聯(lián)樣須取炭塊底部、頂部及側(cè)面幾處樣品，故需將炭塊翻轉(zhuǎn)，具體作法為由天車用單塊夾具將炭塊放置于另一炭塊上，將其推下翻轉(zhuǎn)，在此過程中，主任與技術(shù)員一同扶夾具，以免天車吊另一塊過程中撞傷人或損壞設(shè)備。,安全事故案例（六）,在一次翻轉(zhuǎn)中當(dāng)天車將取樣放置在另一炭塊上后，天車工打鈴后看到兩人都閃開，就將夾具打開上升，上升一段距離后（約30㎝）夾具突然閉合、拉長（由于單夾具掛鉤轉(zhuǎn)向造成）而此時技術(shù)員正把手放在炭塊上推炭塊倒地翻轉(zhuǎn)，單夾具板砸下，致使其左手指拇被砸傷。,安全事故案例（六）,一、整改措施 在對炭塊進(jìn)行取樣時，必須由專人負(fù)責(zé)，其他任何人包括質(zhì)檢處人員不許擅自操作。 在整個取樣過程中，應(yīng)由綜合班班長或車間安全員必須對現(xiàn)場安全工作進(jìn)行監(jiān)督時刻提高安全防范意識。 車間就此事故，組織所有班組進(jìn)行討論發(fā)言，通過“案例式教育”加強全體職工的安全意識。以達(dá)到教育每位職工（包括車間民工）的目的，并在今后的工作中堅決杜絕同類事故的發(fā)生。,安全事故案例（八）,電解部關(guān)于六車間多功能天車相撞事故的調(diào)查報告 一、事故經(jīng)過： 根據(jù)電解系列焙燒、啟動及投產(chǎn)計劃，電解六、七車間人員從4月9日三班開始合在一起，共同從六車間進(jìn)行電解槽焙燒啟動，同時當(dāng)日根據(jù)總廠有關(guān)天車工操作培訓(xùn)計劃，兩個電解車間各抽出一半天車工到教培中心進(jìn)行上崗培訓(xùn)。所以電解六車間在10日零點班人員安排與交接班產(chǎn)生了很多問題，4月10日零點班值班主任由于9日休息，10日上零點，對人員調(diào)動不了解，在接班后只安排了生產(chǎn)運行班的工作，,安全事故案例（八）,對天車班的工作沒有作具體安排，而當(dāng)班天車班只有兩人上班，一人為剛從七車間調(diào)過來的從沒上過電解槽的張，一人為六車間天車工李。當(dāng)班工作中由于兩車問題較多，在事發(fā)半小時以前沒有同時作業(yè)，所以值班主任與天車小組長也就忽視了兩臺車同時工作時的安全隱患。凌晨4：20左右，由張駕駛1多功能天車進(jìn)行更換陽極作業(yè)，這時2多功能天車也恢復(fù)工作，在6115槽進(jìn)行更換陽極作業(yè)。4：30張駕駛1多功能天車將從6108槽卸下的殘極運往6114槽的陽極托盤上。,安全事故案例（八）,此時，6114出鋁端正圍著一群裝爐人員進(jìn)行裝爐作業(yè)，1多功能天車駕駛員只看著地面連續(xù)鳴笛示警，但沒有按安全操作規(guī)程減速行駛，此時袁駕駛的2多功能天車正在6115槽A3掛極，當(dāng)李聽到1多功能天車鳴笛示警，而無停車反應(yīng)時立即鳴笛示警，由于天車駕駛室密封太嚴(yán)，張根本無法聽到。最后造成車在6114槽上空相撞事故。由于2多功能天車正在6115槽掛極，提升上吊著的陽極，在兩車相撞后陽極提升機拐在電解槽水平母線上，導(dǎo)致2多功能天車陽極提升機構(gòu)拐壞，無法完成提升動作。,安全事故案例（八）,二、事故分析會： 2001年4月13日召開多功能天車事故分析會，主持：穆宏兵，參加人員有分廠領(lǐng)導(dǎo)：何生玉、牛學(xué)福、劉松林、吳連成、張華；綜合部：丁江濤；電解部：李金國、穆宏兵、陳亮初、閆智勇及設(shè)備組、工藝組、電解六、七車間主任、技術(shù)員、安全員、天車班班長、事故發(fā)生時的電解運行班班長、事故當(dāng)事人；維修車間主任、維護(hù)一班班長。 分析過程：,安全事故案例（八）,首先，由當(dāng)事人張和李敘述事故經(jīng)過，牛書記從事故“三不放過”原則針對問題分析了事故原因：A、天車操作者張違反安全操作規(guī)程在地面有障礙物時行車速度過快。B、從管理角度講，兩車同時作業(yè)地面應(yīng)設(shè)協(xié)調(diào)人員進(jìn)行指揮作業(yè)。C、由于事故發(fā)生在凌晨四點，使人易疲勞的時候，這時操作人員精力不夠集中。然后，劉松林、吳連成副廠長分別做了發(fā)言，他們分別指出事故的發(fā)生，,安全事故案例（八）,一方面暴露出現(xiàn)場管理出現(xiàn)的問題，比如指揮人員多、局面混亂等，并指出應(yīng)將事故分析的原因及采取的措施寫進(jìn)今后的安全操作規(guī)程中，并將安全操作規(guī)程進(jìn)一步細(xì)化。在下一步的規(guī)程和制度的學(xué)習(xí)上要講實用，不擺花架子。,安全事故案例（八）,后來，電解部從部長到車間主任都發(fā)言，分析事故發(fā)生的原因，承認(rèn)管理工作出現(xiàn)問題，并承擔(dān)在事故中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并以這次事故為教訓(xùn)，深刻反省工作中的過失，保持警鐘長鳴，改進(jìn)工作作風(fēng)，加強對操作人員的培訓(xùn)工作。應(yīng)制定特殊時期的安全措施，要求安全員、工藝組、設(shè)備組在電解部開展一次查隱患工作。 最后，何廠長作了總結(jié)性發(fā)言，他嚴(yán)肅指出本次事故暴露出的工作組織問題，要求在今后的工作中要統(tǒng)一指揮，做到各負(fù)其職，建立有效的匯報、管理制度。,安全事故案例（八）,事故原因分析如下： 天車操作者張嚴(yán)重違反開車安全操作規(guī)程，在地面有障礙物時行車速度過快。 從管理角度分析：安全管理意識差，安全操作規(guī)程執(zhí)行與考核的力度不夠。 設(shè)備的安全操作規(guī)程執(zhí)行與考核的力度不夠。 兩車同時作業(yè)地面沒設(shè)協(xié)調(diào)人員進(jìn)行直接協(xié)調(diào)指揮。由于事發(fā)時間在凌晨4：00是人容易疲勞的時候，操作人員精力集中不夠。,安全事故案例（八）,操作人員操作不夠熟練，由于焙燒裝爐現(xiàn)場作業(yè)面人員多。 2多功能天車操作工沒有采取補救措施。,安全事故案例（八）,三、事故責(zé)任認(rèn)定： 根據(jù)事故發(fā)生的經(jīng)過和事故的分析，認(rèn)定該事故是一起責(zé)任事故，事故的責(zé)任認(rèn)定如下： 部領(lǐng)導(dǎo)和安全員負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和管理責(zé)任。 車間的安全管理意識薄弱，車間正、副主任、安全員及值班長負(fù)領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。 七車間天車工張違章作業(yè)，負(fù)直接責(zé)任。,安全事故案例（八）,四、整改措施： 電解車間各班組要加強安全操作化規(guī)程的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。每班提前半小時到班學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程，做到每一個操作者通背。在5月13日之前組織一次全崗位安全操作規(guī)程考試。 加強組織管理，將規(guī)程與實際操作相結(jié)合加強操作人員的技能培訓(xùn)。,安全事故案例（八）,細(xì)化安全操作規(guī)程，將規(guī)程與實際操作相結(jié)合，加強操作人員的技能培訓(xùn)。 制定特定時期特定情況的應(yīng)急措施。 加強管理，做好現(xiàn)場管理工作，杜絕混亂違章的工作現(xiàn)場。,安全事故案例（八）,五、事故啟示 以這次事故為教訓(xùn)，教育各工種人員引以為戒，警鐘長鳴，加強培訓(xùn)，提高技能，正確操作，保障設(shè)備和人身安全。 希望電解部各單位認(rèn)真吸取4.10事故的教訓(xùn)，切實加強對本單位職工的安全教育，以防止此類事件再次發(fā)生，同時要求各單位在安全管理工作方面，嚴(yán)格自查自糾，把事故隱患及時消滅在萌芽狀態(tài)中。,安全事故案例（九）,電解部關(guān)于鑄造車間發(fā)生人身安全事故的調(diào)查報告處理決定 2001年4 月13日凌晨6：10，在我部鑄造車間發(fā)生了一起人從出鋁包上摔下來的重傷事故。,安全事故案例（九）,一、事故經(jīng)過 4月12日晚11點，天車工張和丁上零點班，接班后到事發(fā)時張進(jìn)行過兩次吊掛操作，工作空閑中在長條椅上睡覺。6：10 左右，由于從二分廠鑄造出完鋁的空包需要用張操作的2天車吊下清包，當(dāng)時除天車工丁一人在爐臺上，,安全事故案例（九）,其余鑄造工均在爐臺下干活。于是，丁邊指揮天車邊上出鋁車至出鋁包蓋頂部掛鉤（因丁剛從二鑄造回來）。在指揮與操作中，操作者張根據(jù)丁指揮而操作天車。但由于協(xié)調(diào)不一致，張在操作中致使天車鉤頭擺動，碰到丁身上，使丁失去重心，往后一退，從高約4米的出鋁抬包上面摔到水泥地上，隨后被出鋁車送到醫(yī)院，經(jīng)確診為胸脊椎第十一根脊椎骨折。,安全事故案例（九）,二、事故分析會： 4月13日下午4：00電解部李金國主持召開了事故分析會。參加人員有：分廠廠長何生玉、分廠安全員張華、 電解部安全員閆志勇、工藝組、設(shè)備組技術(shù)員、鑄造車間主任、技術(shù)員、全體天車工及各運行班班長、事故當(dāng)事人張。,安全事故案例（九）,三、事故分析： A、當(dāng)事人張違反操作規(guī)程： （1）在操作視線不明確的情況下（廠房燈光暗）操作天車； （2）在出鋁包上有人的情況下走小車起鉤。,安全事故案例（九）,B、操作者在當(dāng)班時間內(nèi)兩次在3混合爐旁睡覺，在注意力不集中的狀態(tài)下操作天車，這既違反勞動紀(jì)律，又給操作埋下了安全隱患。 C、被傷害人丁在不允許站在出鋁抬包上掛鉤的情況下，違章進(jìn)行該項作業(yè)。 D、天車工操作失誤致使小車走動。天車工對操作規(guī)程不熟練，對安全操作規(guī)程掌握得不透，安全意識淡薄，違章作業(yè)。,安全事故案例（九）,E、管理不到位： （1）人不應(yīng)上抬包上人工掛鉤； （2）抬包上有人作業(yè)，天車工應(yīng)禁止動作。天