【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。2. 低熱 要考慮顱內(nèi)感染、低血糖、黏液性水腫昏迷及酒精中毒等。3．高熱 要考慮顱內(nèi)或全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。4．精神癥狀 腦炎和顳葉癲癇可能。 （三)體格檢查要點(diǎn) 1．重點(diǎn)觀察 (1)生命體征和氣道通暢情況。 (2)有無(wú)頭部外傷。 (3)有無(wú)皮膚、黏膜異常。 1)皮膚淤點(diǎn)、淤斑見(jiàn)于流行性腦膜炎、敗血癥及血液病等。 2)一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。 3)皮膚潮紅 見(jiàn)于感染性疾病及酒精中毒。 （4）呼出氣體的氣味如何 1)爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。 2)氨味可能為肝昏迷。 3)尿臭者要考慮尿毒癥。 4)大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 2．一般情況良好、痛苦或危重。 3．皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、黃疸、紫紺，肢體有無(wú)針眼(懷疑藥物濫用時(shí))。 4．頭顱及五官 有無(wú)頭顱、領(lǐng)面部外傷，瞳孔大小及反應(yīng)。 5．頸部僵硬程度、克／布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充盈情況。 6．肺部雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)啰音。 7．心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。 8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無(wú)增大、腹水征是否陽(yáng)性、聽(tīng)診腸嗚音是否亢進(jìn)、直腸指檢，檢測(cè)大便潛血。 9．神經(jīng)系統(tǒng) (1)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如偏癱、深部腱反射不對(duì)稱(chēng))。 (2)巴賓斯基征。 (3)注意自主運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)或消失。 (4)注意對(duì)疼痛的反射 1)有無(wú)去皮質(zhì)強(qiáng)直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。 2)有無(wú)去大腦強(qiáng)直(四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓反張)。 (四)問(wèn)診要點(diǎn) （1）急性起?。阂?jiàn)于急性腦血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電及呼吸循環(huán)衰竭等。 （2）亞急性起?。阂?jiàn)于代謝性腦?。ㄈ缒蚨景Y、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）、病毒性腦炎及腦膜炎等。 （3）逐漸發(fā)生：需考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等。 （4）反復(fù)發(fā)作：需考慮肝昏迷、低血糖等。 （5）一過(guò)性發(fā)作：見(jiàn)于短暫性腦缺血發(fā)作、阿斯綜合征等。 2. 注意詢(xún)問(wèn)創(chuàng)作史。 3. 系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、癲癇） 4．藥物濫用史，近期藥物和食物應(yīng)用情況。 5．患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)環(huán)境狀況(如附近有無(wú)高壓線(xiàn)、室內(nèi)有無(wú)煤氣味)。 【病因和主要病理生理改變】 (一)病因 1．器質(zhì)病變產(chǎn)生局灶性神經(jīng)病學(xué)缺陷和意識(shí)障礙 (1)小腦幕上局灶性損害 (2)小腦幕下局灶性損害1)腦干擠壓性損傷。2)大腦出血或梗死。3)大腦膿腫或腫瘤。4)基底動(dòng)脈瘤。5)腦橋出血。6)腦干梗死或脫髓鞘。7)顱后窩硬膜下或硬膜外血腫。2．彌漫性損傷和代謝障礙(1)內(nèi)源性損傷1)腦炎。2)蛛網(wǎng)膜下腔出血。3)腦震蕩、腦挫裂傷。4)癲癇發(fā)作后狀態(tài)。(2)外源性損傷或代謝障礙1)高溫中暑、觸電、淹溺。2)嚴(yán)重感染。3)貧血。4)低血糖。5)營(yíng)養(yǎng)不良。6)肝性腦病。7)肺性腦病。8)急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常。9)尿毒癥。10)急性中毒。11)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。12)體溫調(diào)節(jié)障礙。13)內(nèi)分泌失調(diào)。在急診科中毒(如酒精中毒、阿片類(lèi)物質(zhì)中毒)和代謝紊亂導(dǎo)致昏迷的病例絕不在少數(shù)，典型的病例表現(xiàn)為意識(shí)障礙緩慢發(fā)作，瞳孔反射正常。【院前處理】1. 保持氣道通暢，給氧。2. 無(wú)嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。3. 測(cè)血壓、血糖。4. 神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄瞳孔和四肢運(yùn)動(dòng)情況。5. 記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。6. 建立靜脈通路，如無(wú)法快速測(cè)得血糖，經(jīng)驗(yàn)性給葡萄糖。 【急診檢查】 1．指測(cè)血糖 快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。 2．全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、血小板計(jì)數(shù)。 3．血生化 血清電解質(zhì)(包括血鈣)、血尿素氮和肌酐、肝功能。 4．脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)猓涸u(píng)估氧合和通氣，有無(wú)低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊亂。 5．檢查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體和細(xì)胞。6．記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血時(shí)、嚴(yán)重代謝異常時(shí)，可有非特異性表現(xiàn)。【診斷和鑒別診斷】（一）病因分析和處理思路1．意識(shí)障礙患者病因分析和處理思路(圖1—4)。（二）鑒別診斷1．心因性無(wú)反應(yīng) 常見(jiàn)于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后。患者臥床、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，翻開(kāi)眼瞼可見(jiàn)眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。2．緊張性木僵 常見(jiàn)于精神分裂癥，患者不吃、不動(dòng)、不語(yǔ)、不進(jìn)食、不排尿便，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無(wú)反應(yīng)。3．閉鎖綜合征 患者意識(shí)清晰，能理解睜、閉眼活動(dòng)的示意，感覺(jué)和認(rèn)知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動(dòng)。多半因橋腦或中腦的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓柬雙側(cè)受損所致。4．持續(xù)植物狀態(tài) 臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識(shí)喪失，無(wú)任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無(wú)目的的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦千功能基本完整。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受損，但腦于基本完整。5．腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上患者無(wú)自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受，且不可逆。意識(shí)喪失患者保證氣道通暢和有效通氣脈搏搏動(dòng)情況開(kāi)始CPR做嘔吐反射和嗆咳反射消失？氣管插管監(jiān)測(cè)生命體征 抽血化驗(yàn)：血?dú)?、電建立靜脈通路 解質(zhì)、肝腎功能、血扼要詢(xún)問(wèn)病史查體 氮等心電圖、胸部X線(xiàn) 50%葡萄糖40ml，IV必要時(shí)做毒物分析 ~2mg，IV患者很快清醒(2~3min)？低血糖阿片中毒有無(wú)全身性或局部癲癇發(fā)作？癲癇狀態(tài)處理動(dòng)脈血?dú)猓篜aCO2＞mmHg， PaO2 ＜mmHg？呼吸衰竭處理給氧通氣支持體溫＞41℃或＜31℃？治療低體溫或中暑腦膜刺激征證據(jù)?腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血針尖樣瞳孔病史：創(chuàng)傷史、疾病史、藥物/毒物史、起病癥狀查體：外傷、病理征、腦膜刺激征、瞳孔大小和反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)、疼痛反應(yīng)如無(wú)禁忌癥（如球結(jié)膜水腫等）立即行腰穿，否則急診做頭顱CT重復(fù)使用納洛酮患者清醒？阿片中毒橋腦、小腦出血膽堿酯酶抑制劑中毒縮瞳滴劑過(guò)量小腦幕上占位性病變逐漸發(fā)生昏迷早期癱瘓小腦幕下占位性病變突發(fā)昏迷對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)功能缺陷針尖樣瞳孔代謝性腦病昏迷前可有嗜睡或譫妄逐漸進(jìn)展至昏迷對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)功能缺陷瞳孔對(duì)光反射存在臆病發(fā)作癥狀做作夸大腦電圖檢查正常暗示性強(qiáng)，心理治療和暗示治療有效有否無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)是有有有有有是無(wú)否無(wú)否是圖14 意識(shí)障礙患者分析處理思路 【急診治療】 (一)基本治療 1．開(kāi)放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。 2．患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。 3．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。 4．對(duì)外傷患者要注意保護(hù)頸椎。 5．快速檢測(cè)血糖 如為低血糖予50％葡萄糖40～100ml靜脈注射。 6．經(jīng)驗(yàn)性給予納洛酮 ～2mg肌肉或靜脈注射。 7．經(jīng)驗(yàn)性給予維生素Bl 100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。 8．會(huì)診 (1)神經(jīng)外科會(huì)診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。 (2)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：昏迷病因不明。 （二）支持治療1. 如臨床或影像學(xué)提示顱內(nèi)壓升高，有發(fā)生腦疝危險(xiǎn)者，20%~2g/kg靜脈滴注，q6~8h。2. 高熱患者給予降溫，必要時(shí)冬眠+物理降溫。3. 抽搐患者給予安定?！玖粲^指征】所有急性意識(shí)障礙者均應(yīng)留觀。【住院指征】1．昏迷患者一般需住院治療。2．下列患者可能例外(1)癔病發(fā)作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發(fā)作后患者。(4)類(lèi)阿片物質(zhì)中毒患者?！境鲈褐刚鳌?．低血糖昏迷患者(1)治療后意識(shí)障礙迅速恢復(fù)。(2)內(nèi)分泌科門(mén)診隨診。2．癔病發(fā)作患者 精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估后可離開(kāi)急診。3．類(lèi)阿片物質(zhì)中毒患者(1)經(jīng)治療后毒性反應(yīng)消失。(2)最后一次給予納洛酮后觀察4～6h以上。(3)出院前應(yīng)告知患者有關(guān)濫用藥物的害處。(4)給予一定的建議和勸告。第五節(jié) 抽 搐【臨床表現(xiàn)】(一)抽搐表現(xiàn)形式1．驚厥 全身或局部骨骼肌強(qiáng)直性和陣孿性抽搐(1)俗稱(chēng)“抽風(fēng)”，中醫(yī)謂“驚風(fēng)”。(2)常伴意識(shí)障礙。(3)局限性癲癇發(fā)作。(4)癲癇大發(fā)作。(5)癲癇持續(xù)狀態(tài)。2．強(qiáng)直性抽搐 肌肉強(qiáng)直性收縮(1)癲癇大發(fā)作強(qiáng)直期。(2)手足抽搦癥。(3)破傷風(fēng)角弓反張。3．肌陣攣 短暫快速觸電樣肌肉重復(fù)收縮(1)肌陣攣性癲癇。(2)延髓、小腦病變。(3)面肌陣攣。(4)多發(fā)性肌陣攣。4．習(xí)慣性抽搐(1)快速、重復(fù)、刻板的不隨意運(yùn)動(dòng)。(2)眨眼、蹙額、聳肩等動(dòng)作。5．癔癥性抽搐。6．其他還包括震顫、舞蹈動(dòng)作及共濟(jì)失調(diào)等不隨意運(yùn)動(dòng)。（二）伴隧癥狀1．先兆癥狀。2．頭痛。3．意識(shí)喪失。4．精神癥狀。5．發(fā)紺，呼吸暫停。6．大小便失禁。7．舌咬傷。(三)體格檢查要點(diǎn)1．生命體征 體溫、呼吸、脈搏、血壓。2．一般情況 意識(shí)障礙，大小便失禁。3．皮膚 黃疸，發(fā)紺，瘀斑。4．頭顱／五官 外傷，瞳孔大小反應(yīng)，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。5．頸部 頸部損傷，腦膜刺激征。6．肺部 呼吸音，干鳴音，濕啰音。7．心臟 心率，節(jié)律，奔馬律，雜音。8．四肢 瘀斑，變形，壓痛，捻發(fā)音，肩關(guān)節(jié)脫位。9．神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)狀態(tài)，視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，步態(tài)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。(四)問(wèn)診要點(diǎn)1．目擊者描述在抽搐發(fā)作前患者的行為。2．抽搐發(fā)作現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境(應(yīng)激、高熱)。3．抽搐時(shí)局部特征，持續(xù)時(shí)間。4．既往癲癇病史。5．神經(jīng)病學(xué)損害(外傷史，腦血管意外史)。6．服藥史，飲酒史．藥物濫用史。7．藥物過(guò)敏史。8．感染性疾病史?！静∫颉?一)急性抽搐常見(jiàn)原因1中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(1)原發(fā)性癲癇。(2)顱腦外傷。(3)腦血管意外。(4)顱內(nèi)占位病變。(5)腦水腫。(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2．代謝和系統(tǒng)性疾病(1)低氧血癥。(2)腦灌注下降1)出血性休克。2)嚴(yán)重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夾層動(dòng)脈瘤。(3)維生素D缺乏。(4)甲狀旁腺功能減退。(5)低鈉血癥和高鈉血癥。(6)低鈣血癥和低鎂血癥。(7)低血糖。(8)血高滲透壓。(9)尿毒癥腦病。(10)肝性腦病。(11)急性藥物和化學(xué)品中毒。(12)酒精等戒斷癥狀。(13)高熱(感染，中暑)。(14)破傷風(fēng)?！驹呵疤幚怼?．注意患者生命體征。2．解開(kāi)患者衣扣，以免影響呼吸。3．紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。4．清理口腔嘔吐物、內(nèi)分秘物、假牙。5．必要時(shí)氣管插管，人工呼吸。6．吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。7．給予建立靜脈通路，心電圖。8．高熱患者物理降溫。 【急診檢查】 1．既往無(wú)癲癇病史 (1)電解質(zhì)(包括鈣、鎂離子水平)。 (2)指血血糖測(cè)試。 (3)心電圖。 (4)根據(jù)臨床作相應(yīng)病因?qū)W檢查。 2．有癲癇病史 (1)指血血糖測(cè)試。(2)抗癲癇藥物血藥水平?！静∫蚍治鏊悸泛丸b別診斷】(一)病因分析和處理思路(圖l一5)(二)鑒別診斷1．昏厥。2．癔病，過(guò)度通氣綜合征。3．阿一斯綜合征?！炯痹\治療】(一)基本治療（見(jiàn)圖15 抽搐患者分析處理流程）1．觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電監(jiān)測(cè)(1)除外心臟驟停等致命性病變。(2)如大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，行心肺復(fù)蘇。2．監(jiān)測(cè)血壓(1)建立靜脈通路。(2)除外休克和體位性低血壓。(3)生理鹽水糾正低血容量。3．保護(hù)氣道，監(jiān)測(cè)血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。(2)患者頭偏向一側(cè)，有條件醫(yī)院置人鼻導(dǎo)氣管。(3)必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣。4．測(cè)量體溫(1)除外高熱驚厥。(2)除外低體溫。5．指測(cè)血糖(1)低血糖者給予50％葡萄糖50ml緩慢靜推。(2)如患者存在營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)給予維生素Bl 100mg，靜脈注射。6．防止進(jìn)一步損傷。7．神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。(二)抗驚厥治療(1)癲癇持續(xù)狀態(tài)。(2)反復(fù)無(wú)顯著特點(diǎn)的驚厥性癲癇。2．首選藥物：安定他人發(fā)現(xiàn)：抽搐、意識(shí)障礙長(zhǎng)時(shí)間抽搐（＞10min）或多次發(fā)作，發(fā)作間歇期無(wú)意識(shí)？來(lái)診時(shí)患者清醒與否？診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài) 氣道保護(hù)：側(cè)臥位、鼻咽道通氣建立靜脈通氣查血常規(guī)、血糖、血鈉/鈣/鎂、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、毒物分析靜脈給予50%葡萄糖50ml休克、胸腹部疼痛、呼吸困難？臨床僅表現(xiàn)為抽搐？有先兆或發(fā)作后精神錯(cuò)亂？診斷：抽搐ECG、心跳節(jié)律、血壓異常？可能診斷：急性心源性腦缺血綜合征毒物、藥物中毒？可能診斷：藥物中毒血糖、