【文章內(nèi)容簡介】 ，共一百三十三 頁 。目 的 1 診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標準 2 確定下一步如何治療：為 介入治療 或 冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇 (xuǎnz233。)奠定科學依據(jù) 第五十 頁 ，共一百三十三 頁 。冠脈造影的穿刺 (chuānc236。)途徑? 橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；? 股動脈穿刺（傳統(tǒng) (chu225。ntǒng)方法）；第五十一 頁 ，共一百三十三 頁 。經(jīng)股動脈 (d242。ngm224。i)穿刺第五十二 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)方法? 穿刺點的選擇 穿刺點多選在 股橫紋下方約 1－ 2厘米 ，股動脈搏動 (b243。d242。ng)的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺 第五十三 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)方法? 穿刺部位局部麻醉常用 1％利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入 (j236。nr249。)皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射 5～ 8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)第五十四 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)方法? 股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找 (xnzhǎo)股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成 30～ 45?角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調(diào)整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針第五十五 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)方法? 置入動脈鞘輸送 (shūs242。nɡ)動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇阻力可適當旋轉(zhuǎn)輸送 (shūs242。nɡ)以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂第五十六 頁 ，共一百三十三 頁 。Seldinger’s穿刺 (chuānc236。)法第五十七 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)鞘管的一些知識? 標準穿刺鞘： 11cm 套管長度 (ch225。ngd249。)； (中等長 CSI: 23cm)? 用于小兒，肱動脈的短鞘： ? 4F 11F size； 可使用 is .035” 和 .038”的導絲? 6F直徑為 2mm第五十八 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)注意事項和要點? 術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動? 切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血? 腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高? 穿刺到靜脈不要 (b249。y224。o)著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針? 禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈第五十九 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)注意事項和要點? 在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁 (ɡuǎn b236。)神經(jīng)比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要第六十 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)注意事項和要點? 針尖一定斜面向上? 鋼絲盡量向遠端送? 如果不能確定是否為動脈，建議 (ji224。ny236。)用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置? 鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲? 如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側(cè)第六十一 頁 ，共一百三十三 頁 。穿刺 (chuānc236。)注意事項和要點? 穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議 (ji224。ny236。)三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側(cè)? 穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內(nèi)則重新穿刺? 靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)第六十二 頁 ，共一百三十三 頁 。經(jīng)橈動脈穿刺 1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影； 1992年荷蘭 (h233。 l225。n)醫(yī)生 Kiemenij首次經(jīng)橈動脈 進 行 PCI治療。第六十三 頁 ，共一百三十三 頁 。橈動脈造影 (z224。oyǐng)的優(yōu)點 介入治療的新途徑 ； ， 易壓迫止血 。 ， 并發(fā)癥少 ；避免了出血 (chū xiě)、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復外周血管 。 ，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥 。 ； 。 時間， 降低了住院費用第六十四 頁 ，共一百三十三 頁 。橈動脈穿刺 (chuānc236。)適應癥? l橈動脈搏動好， Allen試驗陽性。? l腹主動脈以下 (yǐxi224。)的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。? l服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。? l患者不能平臥，或不能很好配合者? 在門診行冠脈造影或 PCI手術(shù)，患者當日出院而無需臥床 ? 患者強烈要求的第六十五 頁 ，共一百三十三 頁 。禁忌癥? 絕對禁忌癥 ： 無 橈動脈搏動； 腎透析的動靜脈短路 ? 相對禁忌癥 ： Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好 ； 橈動脈搏動差或細小，尤其小個老年婦女； 既往有大血管異常的病史（主動脈根部異?；蜴i骨下動脈異常等）； 用 6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需 8 F鞘管完成的技術(shù) (j236。sh249。)）； 不能用右橈動脈行左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療 第六十六 頁 ，共一百三十三 頁 。方法 (fāngfǎ)? Allen試驗 所有患者于術(shù)前均應做 Allen試驗 ? 穿刺點 取碗橫紋近端 3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及 ? 麻醉 在穿刺點上方 (sh224。nɡ fānɡ)用 1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動第六十七 頁 ，共一百三十三 頁 。方法 (fāngfǎ)? 穿刺 是 橈動脈途徑的一個難點 ?；颊叩氖直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺 ；穿刺前應首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端 1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應避開，再向近心端移 12厘米。用 12%的利多卡因 1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進針的方向應與橈動脈走行方向一致，角度為 3060176。，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓 5分鐘或更長時間，再行 (z224。i x237。nɡ)穿刺應在第一次穿刺部位近心端的 12厘米。第六十八 頁 ，共一百三十