【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 病態(tài)造血，骨髓切片可見(jiàn)“幼稚前體細(xì)胞異常定位“現(xiàn)象。 多發(fā)性骨髓瘤：克隆性漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）增生、大量M蛋白血癥、骨質(zhì)破壞。5. 甲亢引起的血小板減少性紫癜：有甲狀腺功能亢進(jìn)癥候群，F(xiàn)TFTTSH升高。6. 感染性疾病引起血小板減少性紫癜：有腮腺炎、病毒性肝炎、結(jié)核、瘧疾、艾滋等相應(yīng)原發(fā)病癥狀，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等感染癥狀和皮下出血。類證鑒別：1. 紫斑與出疹鑒別：均有局部膚色改變，紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出皮膚，壓之褪色，觸之礙手。2. 紫斑與丹毒相鑒別：丹毒局部皮膚紅腫灼熱疼痛，紫斑無(wú)。3. 紫斑與溫病發(fā)斑鑒別：紫斑一般不發(fā)熱，不傳變，病勢(shì)緩。人文關(guān)懷表達(dá)溝通能力三月份整理第一部分一、厥證：介紹自己、姓名、年齡、職業(yè)（SP）主訴及時(shí)間（SP）有無(wú)誘因（情緒、體虛、勞累、失血大汗、飲食或藥物服用情況）主證特點(diǎn)：突然昏倒，有無(wú)意識(shí)喪失。發(fā)作前有無(wú)發(fā)熱惡寒、頭暈頭痛、心慌心悸、有無(wú)惡心嘔吐、黑朦、視物模糊、面色蒼白或赤紅、有無(wú)出汗，昏厥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。昏厥時(shí)有無(wú)抽搐、口中有聲、雙目上視、口吐涎沫等癥狀。如何蘇醒，有無(wú)四肢逆冷。醒后有無(wú)頭暈頭痛、疲乏、口干、有無(wú)失語(yǔ)、口眼歪斜、癱瘓等后遺癥。伴隨癥狀及鑒別癥狀。（需要考慮的西醫(yī)疾?。厚Y、高血壓腦病、腦血管痙攣、低血糖、出血性或心源性休克等）。有無(wú)牙關(guān)緊閉、握拳，呼吸氣粗或微弱，肢體厥冷，面赤唇紫，四肢震顫，有無(wú)咳嗽咳痰，或嘔吐涎沫，有無(wú)口干、多尿，有無(wú)二便失禁。診治經(jīng)過(guò)及癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診：何時(shí)、何地，做過(guò)何種檢查（），結(jié)果如何；應(yīng)用何種治療（）；癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)、進(jìn)展，或出現(xiàn)新癥狀）等。既往有無(wú)昏厥的情況及相關(guān)檢查、治療情況，癥情變化?？滔掳Y狀：有無(wú)發(fā)熱惡寒、頭暈耳鳴頭痛、有無(wú)心慌心悸、有無(wú)神疲乏力、納寐、二便。既往史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、慢支、血液病，有無(wú)外傷、手術(shù)史，傳染病史、預(yù)防接種史。過(guò)敏史。輸血史?；橛?。個(gè)人史。煙酒。家族史。女性月經(jīng)生產(chǎn)史。：洗手，生命體征（呼吸，血壓，體溫，心率），一般情況（神志、面容、表情、體位、步態(tài)），皮膚（顏色、瘀點(diǎn)瘀斑、水腫、肝掌、蜘蛛痣、溫濕度、彈性），全身淺表淋巴結(jié)，額紋，結(jié)膜是否蒼白，瞳孔大小及瞳孔對(duì)光反射，壓眶反射，唇甲顏色，鼻唇溝，口角，伸舌，鼓腮，示齒，頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音，有無(wú)干濕啰音，心臟聽(tīng)診（心率，心律，病理性心音及心臟雜音），腹部聽(tīng)診腸鳴音，腹部觸診有無(wú)壓痛反跳痛，肌緊張，肌力、肌張力、生理反射、腦膜刺激征，椎體束病理征等。舌脈。：血常規(guī)St！，心肌酶譜+心梗系列St!，電解質(zhì)St！，心電圖St!，頭顱CT或MRI St!，手指血糖St!，尿糞常規(guī)+OB，肝腎功能血脂，凝血功能，正位胸片，腹部B超，甲狀腺功能、腦電圖、腦血流圖、腦干誘發(fā)電位等。二、自汗盜汗：介紹自己、姓名、年齡、職業(yè)（SP）主訴及時(shí)間（SP）誘因：（受涼、生病、情緒、飲食等）主癥特點(diǎn)：自汗（日間汗出，活動(dòng)尤甚）還是盜汗（夜寐汗出），冷汗還是熱汗，局部汗出還是全身汗出。程度：輕、中、重。（汗出如洗等）頻次：日日頻發(fā)或一月數(shù)次等。汗?jié)n顏色。伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、惡寒、寒戰(zhàn)，若有，詢問(wèn)熱度、持續(xù)時(shí)間、波動(dòng)情況、與汗出的先后順序。有無(wú)頭暈、眼花、乏力等虛勞癥狀。有無(wú)咳嗽、咳痰、痰血、潮熱、消瘦等結(jié)核癥狀。有無(wú)怕熱、心悸、易饑、納強(qiáng)、消瘦、腹瀉、疲勞等甲亢癥狀。其他：平素體質(zhì)，情緒，心悸、五心煩熱、潮熱、口苦、煩躁、口渴否，胃納（多、少、脹、痛、酸、嘔、燒），睡眠，二便。既往就診情況：有無(wú)就診，若有，時(shí)間、地點(diǎn)、檢查、結(jié)果、診斷、用藥、有無(wú)好轉(zhuǎn)。既往史：血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。其他內(nèi)科疾病。結(jié)核病。其他傳染病。手術(shù)外傷史。過(guò)敏史。個(gè)人史：職業(yè)，疫水疫區(qū)接觸史。有毒有害物質(zhì)接觸史。煙酒史。婚育史：配偶及子女情況。家族史：父母及其他親屬情況。相關(guān)疾病情況。2．查體：洗手，基本生命體征（T、P、R、BP）。全身皮膚色澤（有無(wú)蒼白），濕度、溫度、彈性。頭面部：眼：眼瞼有無(wú)蒼白，眼眶有無(wú)凹陷，眼球有無(wú)突出。必要時(shí)加做甲亢眼征?？冢嚎诖筋伾?，口腔黏膜，舌質(zhì)、舌體、舌苔、舌下脈絡(luò)，咽扁。頸部：甲狀腺視診、觸診、聽(tīng)診。胸部：肺：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診。 心臟：叩診、聽(tīng)診。背部：肺：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診。腹部：聽(tīng)診（腸鳴音），叩診（肝區(qū)），觸診（淺觸診，深觸診，肝臟，脾臟）。脊柱四肢：手顫試驗(yàn)，脈象、脈率、脈律。：痰培養(yǎng)+藥敏、痰找抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片——排除結(jié)核病。血常規(guī)、血沉、E玫瑰花結(jié)形成試驗(yàn)、T淋巴細(xì)胞抗原檢查、免疫功能——排除白細(xì)胞減少癥、貧血、免疫功能低下。甲狀腺功能、甲狀腺B超——排除甲狀腺疾病。抗“O“、基礎(chǔ)代謝——排除風(fēng)濕熱。心肝腎功能電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋白。尿糞便常規(guī)+OB。凝血功能。腫瘤指標(biāo)。激素六項(xiàng)。EKG。鑒別診斷：西醫(yī)：肺結(jié)核：咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、盜汗、潮熱、消瘦、食欲不振。部分患者存在患側(cè)呼吸度減弱，呼吸音減低，濕羅音。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。胸片或胸CT示肺內(nèi)病灶部位、范圍、性質(zhì)、有無(wú)空洞。甲亢：怕熱、多汗、乏力、心悸、納強(qiáng)、消瘦、腹瀉、失眠?？纱嬖谄つw潮濕，眼征，甲狀腺腫，手顫，心率過(guò)快，房顫律。甲功可見(jiàn)TSH↓、FT3↑、FT4↑。甲狀腺B超示甲狀腺腫。白細(xì)胞減少癥：頭暈、眼花、乏力。血常規(guī)示白細(xì)胞降低。必要時(shí)骨穿協(xié)診。中醫(yī)脫汗：脫汗發(fā)生于病情危重之時(shí)，（如喘脫、中風(fēng)脫證、厥證、真心痛等），正氣欲脫，陽(yáng)不斂陰，以致汗液大泄，表現(xiàn)為大汗淋漓或汗出如珠，常同時(shí)伴有聲低息短，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無(wú)力。 戰(zhàn)汗： 戰(zhàn)汗發(fā)生于急性熱病過(guò)程中，癥見(jiàn)發(fā)熱煩渴，突然全身惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出，熱勢(shì)漸退，多為正氣拒邪，若正勝邪退，乃屬病趨好轉(zhuǎn)之象。黃汗：汗出色黃，染衣著色，常伴見(jiàn)口中粘苦，渴不欲飲。三、噫膈： 介紹自己、姓名、年齡、職業(yè)（SP）主訴及時(shí)間（SP）誘因：（如是否因進(jìn)食進(jìn)食過(guò)硬或刺激性食物引起，喜歡腌制酸菜、霉變食品、長(zhǎng)期喜進(jìn)燙食、情緒、久病等。）主癥特點(diǎn)：能否順利進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)是否有疼痛。程度：輕、中、重。（點(diǎn)滴不入等）頻次：時(shí)作時(shí)止或進(jìn)行性加重。有無(wú)胸骨后不適、燒灼、疼痛，肩胛骨鈍痛。伴隨癥狀：有無(wú)自覺(jué)咽中有物梗塞，咳之不出，咽之不下，是否易出現(xiàn)在情志不舒或注意力集中于咽部時(shí)與梅核氣相鑒別。有無(wú)飲停于胃，朝食暮吐、暮食朝吐等癥狀與反胃相鑒別。有無(wú)胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢可減輕，精神抑郁則加重。有無(wú)肌膚枯燥，口苦咽干，無(wú)心發(fā)熱，渴欲飲冷。有無(wú)胸膈疼痛，痛有定處 ，面色晦滯。有無(wú)面色恍白，精神衰憊，形寒氣短，面浮足腫。緩解方式：有無(wú)。其他：平素體質(zhì)，情緒，近期有無(wú)消瘦，口渴否，胃納（多、少、脹、痛、酸、嘔、燒），睡眠，二便。（一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)。再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。）就診情況：有無(wú)就診，若有，時(shí)間、地點(diǎn)、檢查、結(jié)果、診斷、用藥、有無(wú)好轉(zhuǎn)。既往史：消化、五官科系統(tǒng)疾病。其他內(nèi)科疾病。結(jié)核病。其他傳染病。手術(shù)外傷史。過(guò)敏史。個(gè)人史：職業(yè)，疫水疫區(qū)接觸史。有毒有害物質(zhì)接觸史。煙酒史?；橛罚号渑技白优闆r。家族史：父母及其他親屬情況。相關(guān)疾病情況。： 洗手，基本生命體征（T、P、R、BP）。全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。頭面部：口：口唇顏色，口腔黏膜，舌質(zhì)、舌體、舌苔、舌下脈絡(luò)，咽扁。胸部：肺：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診。 心臟：叩診、聽(tīng)診。背部：肺：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診。腹部：聽(tīng)診（腸鳴音），叩診（肝區(qū)），觸診（淺觸診，深觸診，肝臟，脾臟）。脊柱四肢：脈象、脈率、脈律。：三大常規(guī)，凝血功能，心肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，胸片，心電圖等。胃鏡（病理），胃、食管鋇劑X線等。鑒別診斷： 食管炎：進(jìn)食辛辣刺激或硬物時(shí)因疼痛而哽咽。胃鏡或食管鋇餐明確。 食管痙攣、賁門痙攣：進(jìn)食梗阻，時(shí)作時(shí)止，胃鏡或食管鋇餐明確。 食道癌、賁門癌、賁門痙攣、賁門松弛等。中醫(yī)：反胃：均有食入復(fù)出之癥。但反胃無(wú)食管狹窄，主要為胃之下口障礙，飲停胃中，針狀特點(diǎn)是飲食能順利下咽入胃，食停胃中，經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后得舒嘔吐物較多。常伴胃脘疼痛。而噎膈是入納欠暢，特點(diǎn)是僅覺(jué)飲食咽下過(guò)程中埂塞不順，并無(wú)嘔吐，病至后期方見(jiàn)嘔吐，系飲食不下或食入即吐，嘔吐與進(jìn)食時(shí)間密切相關(guān)，食停食管，并未入胃，嘔吐物較少，多半胸膈疼痛。 梅核氣：梅核氣雖有梗塞干，但多出現(xiàn)在情志不舒或注意力集中在咽部時(shí)，進(jìn)食順利而無(wú)梗塞感，多發(fā)于年輕女性，屬于氣逆痰阻于喉，為無(wú)形之邪。噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出現(xiàn)在進(jìn)食過(guò)程中，多呈進(jìn)行性家伙總，甚則飲食不下，或食入即吐，多發(fā)于中老年男性，為痰、血、瘀阻于食管，乃有形之邪。四、胃痛介紹自己、姓名、年齡、職業(yè)（SP）主訴及時(shí)間（SP）：?jiǎn)柶鸩r(shí)間，包括本次發(fā)病的時(shí)間和整個(gè)病程的時(shí)間。誘發(fā)因素，如受寒、飲食（暴飲暴食、飲食不潔）、情緒、勞累等。主證特點(diǎn) （1）疼痛的狀態(tài)情況：疼痛的部位（判斷是否在胃脘部），程度（輕中重，是否能忍受）、性質(zhì)（隱痛，刺痛，脹痛？等）、是否有放射痛 （2）疼痛的誘因，如受寒、情緒等。疼痛與進(jìn)食的關(guān)系（餐前或餐后？），有無(wú)半夜痛醒的情況。 （3）疼痛的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率，有無(wú)間歇性發(fā)作。 （4）疼痛的緩解方式，如得溫或得冷，藥物等。伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀，需鑒別：急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、胃癌、慢性胰腺炎、膽囊炎、心絞痛如有無(wú)發(fā)熱、噯氣、泛酸、痞滿、嘈雜、燒心、納差，惡心嘔吐，有無(wú)胸悶、心悸、胸痛，有無(wú)腹痛腹瀉、嘔血黑便、體重減輕、乏力。診治經(jīng)過(guò)和癥狀演變既往發(fā)作情況及診治情況，本次發(fā)病后是否就診：何時(shí)、何地，做過(guò)何種檢查，結(jié)果如何；應(yīng)用何種治療；癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)、進(jìn)展，或出現(xiàn)新癥狀）等。刻下癥狀（1）目前的主癥及伴隨癥狀情況（2）有助于胃痛辨證分型的癥狀，需結(jié)合舌脈。寒邪客胃（得溫痛減，惡寒喜暖）；飲食停滯（脹痛、噯腐、嘔吐、矢氣緩解）；肝氣犯胃（脹悶、脅痛、噯氣頻、情志）；肝胃郁熱（灼痛、煩躁、口干口苦）；濕熱中阻（灼熱、納呆、欲吐、身困）；瘀血阻滯（刺痛、定痛、食后加?。?；胃陰虧虛（隱痛、口干咽燥）；脾胃虛寒（隱痛、喜溫喜按、乏力）（3）中醫(yī)“十問(wèn)歌”。（4）問(wèn)既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史等。既往史：常見(jiàn)內(nèi)科、外傷疾病詢問(wèn)；有沒(méi)有開(kāi)過(guò)刀？輸過(guò)血？有沒(méi)有得過(guò)結(jié)核、乙肝等傳染疾病？過(guò)敏史：有沒(méi)有東西吃了“發(fā)”？有沒(méi)有什么藥不能用？個(gè)人史：生長(zhǎng)生活在哪里？去過(guò)疫水疫區(qū)？有沒(méi)有吸煙、喝酒的嗜好？有沒(méi)有打過(guò)預(yù)防針？家族史：家里有沒(méi)有人有跟你相似的毛病或癥狀？有沒(méi)有高血壓？糖尿?。磕[瘤等疾??？婚育史：包括配偶、子女身體情況女子問(wèn)月經(jīng)情況。：洗手、暖手，T、P、R、BP總體望診：神色形態(tài)，形體，面容、表情、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體位；皮膚（顏色、水腫、肝掌、蜘蛛痣），全身淋巴結(jié)觸診（鎖骨上淋巴結(jié)）；眼瞼結(jié)膜是否蒼白，鞏膜是否黃染；心肺聽(tīng)診。（腹部全套檢查）腹部視診：腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁皮膚、腹壁靜脈、胃型、腸型、蠕動(dòng)波聽(tīng)診：腸鳴音、振水音；叩診：腹部叩診音、移動(dòng)性濁音；觸診：腹壁緊張度、壓痛、麥?zhǔn)险?、墨氏征、肝脾觸診，腹部包塊。舌脈。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+OB，肝腎功能、電解質(zhì)、血沉，血尿淀粉酶、腫瘤指標(biāo)、上消化道造影、HP、 EKG、心肌酶譜排除心臟疾病、腹部B超排除膽囊炎等，胃鏡+活檢明確診斷。附【嘈雜】主癥：胃中空虛，似饑非饑，似痛非痛，似辣非辣，胸膈奧儂，得食暫止或食已復(fù)嘈。痰熱內(nèi)擾：嘈雜、泛酸、惡心，食已即餓。和中清熱——溫膽湯。脾胃虧虛：嘈雜納呆，食后脘脹。健脾和胃——香砂六君子湯陰血不足：嘈雜如饑而不喜食。補(bǔ)益心脾——?dú)w脾湯【泛酸】熱證：泛酸時(shí)作，口苦咽干。清泄肝火，疏肝降逆——左金丸寒證：泛酸時(shí)作，喜唾涎沫。溫養(yǎng)脾胃，疏肝降逆——香砂六君子湯加吳茱萸【胃痞】主癥：胃脘部脹滿痞悶不舒，但無(wú)外脹急之形，觸之濡軟，按之不痛。邪熱內(nèi)結(jié)：心下痞滿，胃脘灼熱，心中煩熱。泄熱消痞，和胃開(kāi)結(jié)——瀉心湯飲食積滯：脘腹脹滿，痞塞不通，噯腐吞酸。消食導(dǎo)滯，行氣消痞——保和丸合枳術(shù)丸濕濁內(nèi)蘊(yùn)：胃脘痞悶，頭暈?zāi)垦！ｌ顫窕瘽?，理氣寬中——平胃散肝氣犯胃：胃脘痞悶，兩脅作脹，心煩易怒。疏肝解郁，行氣消痞——柴胡疏肝散脾胃虛弱：脘腹痞悶，時(shí)緩時(shí)急。益氣健脾，和胃消痞——香砂六君子湯【胃癌】主癥：上腹部疼痛、脹滿，泛酸，噯氣，惡心嘔吐，食欲減退，消瘦等。肝胃不和：疏肝理氣，和胃降逆——柴胡疏肝散瘀毒內(nèi)阻：理氣活血，化瘀解毒——膈下逐瘀湯脾虛痰濕：健脾利濕，化痰和胃——香砂六君子湯脾腎陽(yáng)虛：溫中補(bǔ)腎，健脾益氣——附子理中湯合吳茱萸湯胃熱傷陰：清熱和胃，養(yǎng)陰潤(rùn)燥——益胃湯氣血兩虛：益氣養(yǎng)血，健脾和營(yíng)——十全大補(bǔ)湯五、泄瀉　介紹自己、姓名、年齡、職業(yè)（SP）主訴及時(shí)間（SP）：　誘因：如外感、受寒、不潔飲食、大量脂肪餐史，有無(wú)精神緊張，焦慮，久病等。主癥特點(diǎn)：起病和病程急性腹瀉：多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉：病程超過(guò)2個(gè)月，多為慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等所致。腹瀉的時(shí)間，每日何時(shí)排便，黎明、上午、夜間，腹瀉的次數(shù)，大便的性狀、臭味、量等。一日幾次，量多量少，質(zhì)如何？爛、稀、水樣？完谷不化？有無(wú)粘凍、膿血便、果醬樣便，有無(wú)惡臭。伴隨癥狀及鑒別診斷癥狀（需考慮急性腸炎、腸易激、腸道腫瘤、腸結(jié)核、痢疾、霍亂、甲亢等）：有無(wú)腹痛，喜溫喜冷，腸鳴，瀉后痛減，噯腐酸臭，惡心嘔吐，發(fā)熱惡寒，里急后重，消瘦，腹部腫塊，脫水貌，