【文章內(nèi)容簡介】 神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等；4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。B肺泡呼吸音增強(qiáng)：主要見于肺泡通氣功能增強(qiáng)，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強(qiáng)見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強(qiáng)。C呼吸音延長D呼吸音粗糙2） 異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：肺組織實(shí)變：肺組織實(shí)變范圍較大，位置較淺表時(shí)，支氣管呼吸音容易通過較致密的肺實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實(shí)變期。肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。3） 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。1） 干啰音A形成機(jī)制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。B聽診特點(diǎn)：吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。2） 濕啰音A形成機(jī)制：由于吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。B聽診特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，也可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時(shí)存在，咳嗽后減輕或消失。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期?；杳曰?yàn)l死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時(shí)不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。2中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。3小水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會(huì)咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。D臨床意義：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管肺炎。（四）語音共振：檢查時(shí)囑受檢查者發(fā)出yi的長音。正常：聞及的語音共振音節(jié)含糊難辨。病理：語音增強(qiáng)、減弱、消失。（五）胸膜摩擦音：特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)均可聞及，以吸氣末或呼氣初最為明顯，屏氣時(shí)消失。聽診部位：在前下側(cè)胸壁最易聞及。臨床應(yīng)用：見于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤和尿毒癥。肺部及胸膜常見綜合體征 病 變 望 診 觸 診 叩診 聽 診 胸廓 呼吸活動(dòng)度氣管位置 語顫 音響 呼吸音 啰音語音傳導(dǎo)肺實(shí)變 對(duì)稱 病側(cè)減弱 居中 病側(cè) 增強(qiáng)濁音 或?qū)嵰艄軤詈粑魸駟?病側(cè)增強(qiáng)肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 過清音 減弱 可有 減弱 肺不張 病側(cè)凹陷病側(cè)減弱 移向病側(cè) 消失 濁音 消失 無 減弱或消失胸腔積液 病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 減弱或消失實(shí)音 減弱或消失無 減弱或消失氣 胸 病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 消失 鼓音 消失 無 消失 胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1) 清音，各部略有不同2) 前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁1） 異常濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。2） 過清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時(shí)，如肺氣腫。3） 鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。心臟檢查視診：其內(nèi)容有：心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起；心尖搏動(dòng)：～～9cm處?！?心前區(qū)異常搏動(dòng)：劍突下搏動(dòng)或胸骨左緣第4肋間搏動(dòng)多見于右心室肥大。心尖搏動(dòng)移位：生理情況：胸壁厚、肋間隙窄——弱、范圍??；胸壁薄、肋間隙寬——強(qiáng)、范圍大；劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)——增強(qiáng)。病理情況：心室肥大（增強(qiáng)）；心肌疾?。ㄐ募〔　⑿墓?，減弱）；心包積液：心臟與前胸壁距離增加；肺部疾?。悍螝饽[、胸腔積液（減弱）觸診：其內(nèi)容：㈠心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，觸診有抬舉性搏動(dòng)，是左室肥大的可靠體征。 ㈡震顫(貓喘 )：定義： 又稱貓喘。 機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口或異常通道產(chǎn)生湍流。 臨床意義：一般觸及震顫一定有器質(zhì)性心血管疾病，聽診一定有雜音。震顫多見于先心病、心瓣膜狹窄，而瓣膜關(guān)閉不全很少出現(xiàn)。分類：震顫按其出現(xiàn)的時(shí)期不同分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫。心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期 部位 常見疾病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈狹窄 胸骨左緣4肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 ㈢心包摩擦感：其特點(diǎn)：① 一般在左側(cè)第4肋間容易觸及；②收縮期和舒張期均可觸及，收縮期更明顯：③坐位前傾或呼氣末更易觸及。它是纖維性心包炎的特有體征。心濁音界各部分組成：心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室，右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心濁音界的改變:⑴左室增大：呈靴形。心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，最常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故稱靴形心或主動(dòng)脈型心。 ⑵右室增大：輕度增大不明顯，顯著增大，其濁音界向左右擴(kuò)大，以左擴(kuò)大明顯。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。⑶左房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣心。⑷主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤：心底部濁音區(qū)增寬。⑸心包積液：心臟呈三角燒瓶形，并隨體位的改變而變化。聽診部位：二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)各心臟瓣膜的聽診區(qū)域： ：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，：：：胸骨左緣第：胸骨下端左緣或右緣影響心臟濁音界變化的心臟因素及變化特點(diǎn)因素心臟濁音界變化常見疾病左心室增大心左界向左下擴(kuò)大，心腰部呈直角，心臟濁間界呈靴形（主動(dòng)脈型）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓性心臟病左心房增大呈梨形（二尖瓣型）二尖瓣狹窄心包積液坐位時(shí)呈燒瓶樣，仰臥時(shí)心底部增寬影響心音強(qiáng)度變化的可能因素S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄，PR間期縮短，發(fā)熱運(yùn)動(dòng)，完全性房室傳導(dǎo)阻滯（當(dāng)心房心室同時(shí)收縮時(shí)可出現(xiàn)大炮音）S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，PR間期延長，心肌收縮力下降（心衰、心肌梗死、心肌病）SS2同時(shí)增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥SS2同時(shí)減弱：心肌嚴(yán)重受損、休克、肥胖者、心包積液、右側(cè)大量胸腔積液，肺氣腫，胸壁水腫聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。房顫(心房顫動(dòng))： 聽診有“三個(gè)不一致”，即①心律絕對(duì)不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等 ；③ 心率與脈率不一，有脈搏短絀。主要見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。 心音：⑴正常心音：按其出現(xiàn)的先后有SS2 、S3 和 S4 。通常只能聽到S1和S2 。⑵心音產(chǎn)生的機(jī)理：1）S1： 是心室收縮開始時(shí)，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉引起振動(dòng)所致。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開始。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②性質(zhì)較低鈍； ③歷時(shí)較長()； ④與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑤以心尖部聽診最清楚。2）S2： 是心室舒張開始時(shí)，主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣驟然關(guān)閉引起振動(dòng)所致，它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較高；②性質(zhì)較S1清脆；③歷時(shí)較短()；④在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；⑤以心底部聽診最清楚。S1與S2的區(qū)別：① S1音調(diào)低、時(shí)間較長、以心尖部聽診最響， S2音調(diào)高、時(shí)間較短、以心底部聽診最響；②間距：S1與S2間距短，S2與下一次S1的間距較長；③心尖搏動(dòng)：S1與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后。3）S3： 聽診特點(diǎn)：音調(diào)低而短促，～，通常在心尖部及其內(nèi)上方聽得較清楚。4）S4： 聽診特點(diǎn)：音調(diào)很低，在S1前之并緊靠S1，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。 意義：正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則常為病理性S4。雜音產(chǎn)生的機(jī)理：由于血流加速或血流紊亂→湍流形成漩渦→心壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致。常見于：血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常通道、心腔內(nèi)漂浮物、血管擴(kuò)張。最響部位：一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。 性質(zhì)：如二尖瓣區(qū)聽到吹風(fēng)樣的收縮期雜音，提示二尖瓣關(guān)閉不全；如在二尖瓣區(qū)聽到隆隆樣的舒張期雜音，提示二尖瓣狹窄(是其典型體征)。如主動(dòng)瓣區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征。雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力臨床上把收縮期雜音分為六級(jí)：即Ⅰ級(jí)：雜音很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到；Ⅱ級(jí)：較易聽到的微弱雜音。Ⅲ級(jí)：中等響度的雜音。Ⅳ級(jí)：較響的雜音，常伴有震顫。Ⅴ級(jí)：很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁則聽不到，有明顯的震顫。Ⅵ級(jí)：雜音極響，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到 ，有強(qiáng)烈震顫。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)，局部顏色隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。腹部檢查：腹部膨?。?）全腹膨隆 腹腔積液：體位變化液體流動(dòng)——蛙腹 腹膜炎癥或腫瘤——尖腹。腹內(nèi)積氣：氣腹。兩側(cè)腰部膨出不明顯；移動(dòng)體位無明顯變化。腹內(nèi)巨大腫塊：足月妊娠，畸胎瘤當(dāng)全腹膨隆時(shí)，為觀察其程度和變化，應(yīng)測量腹圍。方法：排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍平面繞腹一周，測得的周長為腹圍，稱臍周腹圍。最大腹圍；以cm為單位；定期在同樣條件下測量比較2）局部膨隆 臟器腫大；腹內(nèi)腫瘤或炎性腫塊；胃或腸脹氣；腹壁腫物或疝：鑒別腹壁、腹腔腹壁其他情況：系腰帶部位褐色素：腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。?。 GreyTurner征：左腰部皮膚呈藍(lán)色見于急性壞死性胰腺炎。 Cullen征：臍周或下腹壁呈藍(lán)色見于宮外孕破裂或急性壞死性胰腺炎局部膨隆原因的鑒別方法：囑病人取仰臥位，雙手托于枕部，作起做動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張。若腫塊位于腹壁上，腹壁肌肉收縮時(shí)，腫塊被緊張的腹肌托起而變得更明顯；若腫塊位于腹腔內(nèi)，腹壁肌肉收縮時(shí)，腫塊被收縮變硬的腹肌所掩蓋，反而不明顯或消失。肝臟叩診：肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝淤血；肝濁音界上移：右肺縮?。豪w維化、不張、切除。腹內(nèi)壓高：腹水、腫物；肝濁音界下移：肺氣腫、氣胸；肝濁音界縮?。焊螇乃馈⒏斡不?；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔；肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫或肝癌。腹壁緊張度：增加。：腹水、胃腸脹氣，腹壁張力↑。：彌漫性腹膜炎，腹肌痙攣，腹壁緊張。：結(jié)核性炎癥，癌性腹膜炎，柔韌感。：臟器炎癥波及腹膜。 減低。，失去彈性。壓痛：由淺至深觸壓引起疼痛。原因：炎癥、淤血、腫瘤；破裂、扭轉(zhuǎn)、腹膜刺激闌尾炎——麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；膽囊點(diǎn)壓痛；某些胸部病變腹壁靜脈：正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露；較瘦或皮膚白皙的人和皮膚薄松馳的老人隱約可見，常較直，不迂曲。；腹水、腹腔巨大腫物、妊娠→腹內(nèi)壓升高→靜脈顯露；壁靜脈曲張：門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)枝循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗腹膜刺激征又稱腹膜炎三聯(lián)癥：肌緊張、壓痛、反跳痛肝觸診：肝下界下移：肝上