【文章內(nèi)容簡介】 少了胃腸道激素的分泌及消化液的分泌，這些改變均與人工胃腸支持期間，胃腸粘膜萎縮的發(fā)生有密切關(guān)系。?? 腸外營養(yǎng)對消化道形態(tài)和功能的抑制作用多是可逆的，經(jīng)腸營養(yǎng)成自然飲食能明顯地促進(jìn)消化道形態(tài)與功能的恢復(fù)?? 當(dāng)恢復(fù)普通飲食前，先進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，有助于加快胃腸功能與形態(tài)的恢復(fù)。142．腸外營養(yǎng)中脂肪作用如何？?? 靜脈輸注脂肪有兩方面作用：?? 作為必需脂肪酸來源，這些脂肪酸機(jī)體無法合成?? 作為能量來源，?? 一般不主張脂肪熱量多于總熱量的50％。?? ___________過高循環(huán)水平的脂?？蓪?dǎo)致急性腹痛或急性胰腺炎、肺灌注異常、脂解酶減少及凝血系統(tǒng)紊亂。151．對危重病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時；如何降低危重病人的分解代謝？?? 改變?nèi)梭w對應(yīng)激的反應(yīng)?? 提供特殊營養(yǎng)素?? 生長因子的使用改變?nèi)梭w對應(yīng)激的反應(yīng)提供特殊營養(yǎng)素：谷氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸。?? 在健康人體中，谷氨酸是一種含量非常豐富的氨基酸。?? 在危重病人的分解代謝中，人體內(nèi)對谷氨酸的需要量大大超過正常人體健康時所需量，?? 在進(jìn)食減少或病情危重應(yīng)激時則骨骼肌的細(xì)胞內(nèi)氨基酸池的谷氨酸濃度很快下降。?? 在分解代謝的病人中，谷氨酸主要從骨骼中排出。?? 腎臟：谷氨酸可以提供胺，協(xié)助排出H＋?? 胃腸：作為小腸和結(jié)腸的能氧化的燃料。?? 支持快速增生的組織像纖維細(xì)胞的形成等。?? 可以改善氮平衡和增強(qiáng)多聚核糖體的合成。?? 精氨酸能增強(qiáng)淋巴細(xì)胞和T一細(xì)胞的功能，是生長激素、催乳素、胰島素、致高血糖素等強(qiáng)有力的促分泌劑。加速傷口愈合，改善免疫反應(yīng)等現(xiàn)象。支鏈氨基酸可刺激胰島素的分泌，為骨骼肌的能源，支鏈氨基酸在肝病昏迷中有治療作用。06 外科輸血152．外科病人哪些情況下應(yīng)輸血？?? 急性出血?? 貧血或低蛋白?? 嚴(yán)重感染?? 凝血功能障礙輸血的常見并發(fā)癥?? 非溶血發(fā)熱?? 熱源反應(yīng)?? 蕁麻疹和過敏反應(yīng)?? 溶血反應(yīng)?? 循環(huán)超負(fù)荷?? 細(xì)菌污染?? 疾病傳播?? 其他：低溫、堿中毒、低鈣、高鉀、移植物抗宿主反應(yīng)?? 出血① 超出20％（1000毫升）此范圍必須補(bǔ)充，否則會出現(xiàn)休克及凝血障礙② 失血量超過IL或出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的癥狀時，應(yīng)予以輸血。③ 在圍手術(shù)期，HCT在30％以上或血紅蛋白超過 100L者一般不需輸血，④ 急性失血紅細(xì)胞比積低于20％，血紅蛋白低于70glL者，則必須輸血。?? 改善和維持血液的攜氧能力① 貧血或血液中毒（如一氧化碳中毒）患者，但血液攜氧能力下降② 可輸人壓積紅細(xì)胞或新鮮全血。?? 糾正低血漿蛋白血癥?? 燒傷?? 應(yīng)輸人相應(yīng)凝血因子，可使凝血機(jī)制得到改善。153．什么是全血輸血？全血輸人主要用于急性大出血并需同時補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿者，用以提高血循環(huán)的攜氧能力和維持血容量，同時糾正貧血及低蛋白血癥，這就是輸全血的指征。155．輸血后發(fā)熱反應(yīng)的原因是什么？處理原則有哪些？?? 一般多出現(xiàn)在輸血后15～60分鐘內(nèi)。先發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可高達(dá)39～40℃、血壓一般無變化。1～2小時后可緩解。?? 致熱原?? 受血者血漿中有細(xì)胞毒性或凝集性抗體，這些抗體對輸人的淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板的細(xì)胞膜上的抗原起反應(yīng)引起。?? 細(xì)菌污染的血液也可出現(xiàn)發(fā)熱，?? 可采用解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥。160．大量輸血對機(jī)體有哪些重大影響？應(yīng)采取什么防治措施？大量輸血指在24小時內(nèi)輸人的血量接近或超過病人的總血容量的輸血?? 對血紅蛋白和氧親和力及釋氧能力的影響?? 大量輸血對凝血的影響① 血小板、凝血因子少② 輸人大量庫存血的伺時，也輸人了大量的拘椽酸，拘椽酸結(jié)合血清中的游離鈣，血清游離鈣水平降低，直接影響凝血功能，因此在大量輸血時，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，一般以葡萄糖酸鈣補(bǔ)充，③ 大量輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等因素可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖維蛋白原溶解，水平降低，導(dǎo)致出血傾向，嚴(yán)重者可導(dǎo)致DIC。?? 酸堿平衡紊亂?? 拘椽酸中毒和高血鉀?? 微聚合物輸人的影響?? 循環(huán)負(fù)荷過度。161．輸血抑制免疫功能可能造成哪些后果？?? 輸血能延長移植腎臟的存活時間?? 輸血可以促進(jìn)腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，并且降低5年生存率?? 輸血與術(shù)后傷口感染154．什么是成分輸血？目前有哪些常用血液成分制品？如何選用？將血液中的有效成分加以分離、提純和濃縮，然后根據(jù)病情輸給各自需要的病人，稱為成分輸血。壓積紅細(xì)胞：HCT多為70％左右，當(dāng)超過80％時，貯存過程會加速紅細(xì)胞加速老化。適用癥：?? 慢性進(jìn)行性胃腸道失血，其他慢性失血性貧血?? 為提高血液攜氧能力的輸血?? 心功能不全、慢性腎病、肝病所致貧血。優(yōu)點：?? 輸用容積小、攜氧能力強(qiáng)，減少輸血后循環(huán)超負(fù)荷的危險。尤其適用于兒童、老年、心血管功能不全的病人；?? 壓積紅細(xì)胞血漿含量少，可減少發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)?? 減少輸人抗凝劑及電解質(zhì)量，同時同種凝集素含量也減少，對肝、腎患者更為適應(yīng)；?? 肝炎抗原輸入量少，可降低輸血后肝炎發(fā)生率不足?? 粘度大，流速慢，如需較快輸人，必稀釋?? 缺___________少血漿蛋白?? 缺乏凝血因子。少白細(xì)胞紅細(xì)胞?? 通過離心、沉降、過濾等方法去除全血中70％的白細(xì)胞，叫少白細(xì)胞的紅細(xì)胞?? 用于對輸血有多次發(fā)熱反應(yīng)，體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的病人。?? 如果遇到輸少白細(xì)胞血仍然有發(fā)熱反應(yīng)，可用冷凍紅細(xì)胞或用鹽水洗滌的紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞?? 新鮮全血去除血漿，用生理鹽水反復(fù)沖洗3次以上制得。幾乎不含白細(xì)胞、血小板、血漿?? 適用于反復(fù)輸血或多次妊娠，病人對輸用白細(xì)胞和血小板有發(fā)熱和過敏反應(yīng)者?? 對血漿蛋白有過敏反應(yīng)者，如IgA缺乏但有IGA抗體的病人。?? 自身免疫性疾病：如自身免疫性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。?? 洗滌紅細(xì)胞還可用于急性或輕度心衰病人，以防止循環(huán)超負(fù)荷。代漿全血?? 是全血移去血漿后加人等量的代血漿和保存液制備而成。?? 代漿血的臨床適應(yīng)證與全血相同。白細(xì)胞濃縮液?? 通過沉淀、離心或過濾法從全血中將白細(xì)胞分離出來，保存不過24小時。?? 適應(yīng)證是用于化療、放療，以及由于骨髓抑制、109/L，并且伴有感染、用抗生素治療無效的病人。?? 輸注白細(xì)胞制劑時常出現(xiàn)輸注反應(yīng)，主要有發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肺梗死至呼吸功能障礙等。?? 無感染癥狀的白細(xì)胞減少癥病人，預(yù)防性輸注白細(xì)胞是不必要的治療方法。?? 故臨床上輸注白細(xì)胞制劑的需要已逐漸下降，甚至已不再輸用。濃縮血小板?? 血小板制劑有兩種，即富含血小板血漿和濃縮血小板制劑。?? 富含血小板血漿適用于既需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充血小板的病人。?? 目前臨床上使用較多的是濃縮血小板制劑。?? 大手術(shù)病人、血小板計數(shù)在 5109/L以下者?? 非手術(shù)病人、血小板低于是10109/L，出血危險增加?? 癌癥及急性白血病患者、化療或放療血小板減少至10109/L?? 濃縮血小板輸注后，有時可能出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)或過敏反應(yīng)，不宜應(yīng)用含有阿司匹林的藥物退熱，防止抑制血小板功能。血漿貯存液體血漿：?? 此種血漿是從保存期全血4℃貯存72小時內(nèi)分出來的，4176。C保存21天。?? 如果21176。C下保存可達(dá)1年（在冷凍狀態(tài)下保存時稱為普通冷凍血漿），在全血保存期內(nèi)或者過期未溶血的全血中分出的血漿，則含有較多的鉀離子和氨，一部分蛋白已失去或減低了功能，所以只能作為分離清蛋白和球蛋白的原料新鮮液體血漿：?? 全血采集6小時后通過離心、分離制備而得?? 如血漿在30℃以下冷凍則成為新鮮冷凍血漿。?? 含正常濃度的血小板及所有穩(wěn)定和不穩(wěn)定凝血因子，以及纖維蛋白原?? 適于補(bǔ)充血容量和多種凝血因子缺乏情況，如肝癌、DIC、多種凝血因子缺乏癥。干燥血漿此種血漿為全血采集后24小時內(nèi)分出血漿，立即冷凍，再經(jīng)真空干燥制成，同樣含有血液凝固因子，4℃下可保存5年，但隨時間延長，凝血因子活性逐漸喪失，目前基本不用。清蛋白?? 是人血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占血漿總蛋白的60％，?? 維持血液膠體滲透壓?? 清蛋白具有攜帶：毒物、藥物?? 營養(yǎng)作用。156．輸血后過敏反應(yīng)的表現(xiàn)是什么？如何預(yù)防和緊急處理？?? 僅輸人少量甚至幾毫升的血液或血漿之后即發(fā)生，通常無發(fā)熱反應(yīng)。?? 臨床上輕度的反應(yīng)表現(xiàn)為局限性或彌漫性尊麻疹和皮膚篷癢，無發(fā)熱。?? 重度的可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。?? 支氣管痙攣、呼吸困難、惡心、腹痛，甚至發(fā)生過敏性休克。?? 過敏反應(yīng)癥狀出現(xiàn)愈早，反應(yīng)也愈重。?? 產(chǎn)生過敏反應(yīng)的原因抗原抗體反應(yīng)。157．輸血后溶血反應(yīng)的原因是什么？如何處理？?? ABO血型不配合：?? 血在輸人前破壞：?? 接受大量輸血的患者，由于同供血者出現(xiàn)不合國凝集反應(yīng)而溶血。?? 懷疑有溶血反應(yīng)發(fā)生時，應(yīng)立即停止輸血?? 核對受血者與供血者血型，重復(fù)血型交配試驗。?? 關(guān)鍵是抗休克治療和預(yù)防急性腎功能衰竭。162．自體輸血有哪幾種方式？。應(yīng)如何選用？?? 自體輸血指將自己的血液或血液成分回輸給自己。?? 術(shù)中自體失血回輸?? 血液稀釋回輸?? 預(yù)存自體庫血術(shù)中自體失血回輸?? 血液無感染或接觸惡性腫瘤、未被胃腸道內(nèi)容物污染者?? 擇期手術(shù)，術(shù)中急性失血超過1升，而非緩慢流血（小于50毫升/小時的不行）?? 并發(fā)癥：溶血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥及膿毒血癥、空氣栓塞等。?? 應(yīng)注意：紅細(xì)胞破壞、血液中游離血紅蛋白過多→→腎臟損害?? 20～40μm濾過器，?? 補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板以及鈣劑。?? 為最低限度減少細(xì)菌的繁殖，從開始收集血液到回輸病人，時間不能超過6小時。血液稀釋法?? 在病人手術(shù)前，自體采血，同時輸注晶體液或膠體液，使之產(chǎn)生血容量正常的血液稀釋狀態(tài)，采取的血液可在術(shù)中或術(shù)后再補(bǔ)充給病人。20~30%。?? 采血量可到總血容量的20％－30％。?? 適用于一般狀況良好，估計術(shù)中失血量超過1～2升，血紅蛋白在 100g/L以上，紅細(xì)胞壓積超過 33％的病人。預(yù)存自體庫血?? 擇期手術(shù)病人，與手術(shù)前2周左右定期反復(fù)采血，～1L全血（20％的全血容量）?? 一次采血量不超過總血量的10％，同時適量補(bǔ)充晶體液，?? 采取的血液可預(yù)存在保存液存于血庫，手術(shù)時再輸給病人。07 基本外科常見體表腫瘤和癱痕163．皮膚色素痣有哪幾種類型？哪些情況下需要手術(shù)切除？色素痣是指皮膚的異常色素沉著：非細(xì)胞性斑痣、細(xì)胞性斑痣。非細(xì)胞性斑痣?? 雀斑：是指由于黑素細(xì)胞活性增加所引起的表皮基底層或真皮上層的色素過度沉著。?? 色素斑：是指由于真皮中間層出現(xiàn)活性增加的黑素細(xì)胞而至色素過度積聚。無惡變傾向。細(xì)胞性斑德痣細(xì)胞所構(gòu)成的良性腫瘤。?? 皮內(nèi)痣：又稱真皮痣，病細(xì)胞全部集中在真皮層內(nèi)，極少發(fā)生惡變。?? 交界痣：是指病細(xì)胞位居表皮與真皮之交界處，但不超過基底膜。屬活動性色素痞，有惡變傾向。?? 混合痣：皮內(nèi)痣、交界痣成分共存，其有交界病成分，因此亦有惡變傾向。?? 藍(lán)痣：痣細(xì)胞不規(guī)則的大量成群的積聚于真皮下層或皮下組織內(nèi)所構(gòu)成，是臨床所見色素最深的一種色素德，屬于皮內(nèi)病的范疇。很少發(fā)生惡變。?? 幼年痣：屬混合痣，以皮內(nèi)病成分居多。病理見到特殊的腫瘤巨細(xì)胞，青春期快，有惡變可能。臨床需要積極處理的色素病有：① 手掌、足底、陰囊的交界痣；② 易受摩擦部位的③ 面積迅速增大；④ 色澤不斷加深；⑤ 出現(xiàn)表面毛發(fā)脫落或有桔皮樣改變⑥ 表面變粗糙，易出血，或有潰瘍，形成癡皮等⑦ 炎性表現(xiàn)⑧ 有癥狀的：疼痛、搔癢；⑨ 界緣不清或出現(xiàn)放射狀向周圍擴(kuò)展⑩ 出現(xiàn)衛(wèi)星色斑及色素環(huán)；_ 無其他原因的區(qū)域淋巴結(jié)腫大。164．惡性黑色素瘤的臨床特點是什么？如何治療？惡性黑色素瘤是起源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的惡性腫瘤。臨床多見于老年人，尤以女性為多。好發(fā)于易受摩擦的部位，特別是掌路部。病程進(jìn)展快，易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療：最佳治療方法。166．皮贅與皮膚乳頭狀瘤如何鑒別？?? 皮贅與皮膚乳頭狀瘤均為突出于皮表的乳頭樣贅生物?? 皮贅由正常皮膚所被蓋，中心為疏松結(jié)締組織或脂肪，部分可呈粘液樣變，因此臨床多表現(xiàn)為懸掛于體表的色澤與正常皮膚相同的柔軟之贅生物。?? 乳頭狀瘤則是由鱗狀上皮細(xì)胞腫瘤樣增生所形成。表面常有皮膚分化過度表現(xiàn)，腫物質(zhì)地堅硬，灰白色或黑色，有時并有潰瘍。有惡變傾向，惡變率約10％。167，三種皮膚羹性病變各有什么特點？皮膚囊性病變：皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、表皮樣囊腫其臨床表現(xiàn)相似或相同，治療以手術(shù)完整切除為原則，且均有復(fù)發(fā)傾向、惡變可能。皮脂腺囊腫：皮樣囊腫：?? 屬錯構(gòu)瘤性質(zhì)。?? 胚胎時期少量的外胚葉組織遺留于皮膚或粘膜下甚至更深部組織內(nèi)逐漸發(fā)展而成。?? 囊壁構(gòu)成：除表皮細(xì)胞外尚包含有毛囊，汗腺以及皮脂腺等附屬器，向囊內(nèi)生長。?? 囊內(nèi)容物：脫落的上皮細(xì)胞、皮脂、毛發(fā)及角質(zhì)物混合而成。?? 臨床多見于青春期人群及兒童，好發(fā)于中線部位表皮樣囊腫：?? 表皮囊腫或上皮囊腫。植入性或外傷性表皮囊腫?? 多因皮膚外傷后，表皮植人皮下所形成。?? 囊壁構(gòu)成與表皮相似，為復(fù)層鱗狀上皮，最內(nèi)展為顆粒層，而最外層為基底細(xì)胞層。?? 囊內(nèi)容物為破碎的角質(zhì)蛋白。168．皮膚癌如何分類及鑒別？如何治療？皮膚癌是指發(fā)生于皮膚的惡性腫瘤據(jù)其細(xì)胞來源可分為：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌），其他如Bown病及癱痕癌等鱗癌基底細(xì)胞癌起源表皮棘層細(xì)胞/基底細(xì)胞或皮膚附屬器細(xì)胞又名 表皮樣癌/基底細(xì)胞上皮瘤發(fā)病率/高/低好發(fā)部位/頭頸、四肢/面部病程/較快/慢形態(tài)/堅硬、隆起、潰瘍、鱗痂、出血/蠟樣