【文章內(nèi)容簡介】 失爆、筆跡、化驗(yàn)等）； 4）救護(hù)報(bào)告； 5）詢問筆錄； 6）公安類的尸檢報(bào)告等； 7）技術(shù)組工作人員名單及簽名,第三十四頁，共八十三頁。,第三節(jié) 事故調(diào)查的步驟,管理（調(diào)查）組 1）任務(wù) 調(diào)查證件是否齊全；規(guī)章制度是否到位；安全投入是否夠；培訓(xùn)如何；存在哪些“三違”行為；導(dǎo)致事故的間接原因；安全管理部門檢查是否到位；亂用職權(quán)等 2）調(diào)查對(duì)象 法人代表；主管生產(chǎn)、安全、事故有關(guān)人員 3）提出處理意見 找出管理（間接）原因，分清有關(guān)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任，并依法提出處理意見。 4）形成事故報(bào)告 有關(guān)規(guī)章制度貫徹情況；處理意見；相應(yīng)防范措施； 5）附件,第三十五頁，共八十三頁。,第三節(jié) 事故調(diào)查的步驟,綜合（分析）組 1）任務(wù) 根據(jù)技術(shù)和管理組結(jié)果形成正式事故調(diào)查報(bào)告 2）按照有關(guān)格式形成調(diào)查報(bào)告 3）附件,第三十六頁，共八十三頁。,第四節(jié) 事故的分析,重要性和必要性 事故分析認(rèn)定和確認(rèn) 一、事故類型（分類）分析 (GB644186)； 二、事故原因分析； 三、事故責(zé)任追究； 四、事故經(jīng)濟(jì)損失分析等,第三十七頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,1.按事故形成的因素劃分 （1）責(zé)任事故：生產(chǎn)活動(dòng)過程中，不執(zhí)安全法規(guī)、違反規(guī)章制度（領(lǐng)導(dǎo)、員工一樣） （2）非責(zé)任事故 自然事故：地震、洪水等； 技術(shù)事故：科學(xué)技術(shù)水平等； 意外事故：突然發(fā)生、出乎意料的； 絕大事故屬于責(zé)任事故；,第三十八頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,事故傷害的對(duì)象劃分 （1）傷亡事故：機(jī)體、器官失去功能、終止生命的事故； （2）非傷亡事故：生產(chǎn)中斷、設(shè)備損壞等 按傷害程度分類 （1）輕傷：一個(gè)工作日及以上； （2）重傷 ：可能殘疾；較大手術(shù)才能挽救；嚴(yán)重骨折、腦震蕩等；眼部受傷、可能導(dǎo)致失明；大拇指軋斷一節(jié)；是食指、中指、無名指、小指兩節(jié)或兩各軋斷一節(jié)等； （3）死亡,第三十九頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,事故嚴(yán)重程度分類 輕傷事故：輕傷的事故 重傷事故 ：指有重傷無死亡的事故 死亡事故 : 重大傷亡事故（指一次死亡1～2人的事故）； 特大死亡事故（指一次事故死亡3人以上的事故[含3人]）,第四十頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》分類（國務(wù)院令[1989]第34號(hào)） 1）民航客機(jī)發(fā)生的機(jī)毀人亡（死亡40人及其以上）事故；； 2）專機(jī)和外國民航客機(jī)在中國境內(nèi)發(fā)生的機(jī)毀人亡事故； 3）鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元及其以上的；,第四十一頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,4）公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外）； 5）一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故； 6）其他性質(zhì)特別嚴(yán)重產(chǎn)生重大影響的事故。,第四十二頁，共八十三頁。,按傷亡事故的性質(zhì)分類,0 1 物體打擊 ０２ 車輛傷害 ０３ 機(jī)械傷害 ０４ 起重傷害 ０５ 觸電 ０６ 淹溺 ０７ 灼燙 ０８ 火災(zāi) ０９ 高處墜落,０１０ 坍塌 ０１１ 冒頂片幫 ０１２ 透水 ０１３ 放炮 ０１４ 火藥爆炸 ０１５ 瓦斯爆炸 ０１６ 鍋爐爆炸 ０１７ 容器爆炸 ０１８ 其它爆炸 ０１９ 中毒和窒息 ０２０ 其它傷害,第四十三頁，共八十三頁。,二、事故原因分析（致因）,一般認(rèn)同有三種：人的失誤論、多米諾骨牌和綜合理論； 綜合理論 直接原因：指不安全環(huán)境（物或環(huán)境的不安全狀態(tài)）和不安全行為（人的不安全動(dòng)作）－構(gòu)成生產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（隱患）； 間接原因：導(dǎo)致直接原因的深層次原因、管理缺陷以及個(gè)人因素 事故的基本原因：重要原因、造成間接原因的因素，包括經(jīng)濟(jì)、文化、教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史、相關(guān)法律等。,(一)分析事故模式有12種,第四十四頁，共八十三頁。,二、事故原因分析（致因）,（一） 事故樹分析方法 （二）故障類型和影響分析方法 （三）變更分析方法 查找原因，調(diào)查人員尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟： 確定問題，即發(fā)生了什么； 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立；,(二)事故調(diào)查常用的技術(shù)方法,第四十五頁，共八十三頁。,(二)事故調(diào)查常用的技術(shù)方法,辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何； 影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述； 辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況； 對(duì)發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表； 從中選擇最可能的變更原因； 找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施,第四十六頁，共八十三頁。,三、事故責(zé)任追究,（一）事故責(zé)任類型分析和確定 《安全生產(chǎn)法》第十三條規(guī)定：“國家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的法律責(zé)任”。 (1)直接責(zé)任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。 (2)主要責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。,事故 責(zé)任,第四十七頁，共八十三頁。,三、事故責(zé)任追究,有下列情況之一，肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任： 1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的； 2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的； 3）違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。,第四十八頁，共八十三頁。,三、事故責(zé)任追究,（3）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員 有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：,事故 責(zé)任,第四十九頁，共八十三頁。,三、事故責(zé)任追究,1）由于安全生產(chǎn)規(guī)章、責(zé)任制度和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的； 2）未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的； 3）機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的； 4）作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的； 5）基本建設(shè)工程和技術(shù)改造項(xiàng)目中，塵毒治理和安全設(shè)施