【文章內容簡介】 失爆、筆跡、化驗等）； 4）救護報告； 5）詢問筆錄； 6）公安類的尸檢報告等； 7）技術組工作人員名單及簽名,第三十四頁，共八十三頁。,第三節(jié) 事故調查的步驟,管理（調查）組 1）任務 調查證件是否齊全；規(guī)章制度是否到位；安全投入是否夠；培訓如何；存在哪些“三違”行為；導致事故的間接原因；安全管理部門檢查是否到位；亂用職權等 2）調查對象 法人代表；主管生產、安全、事故有關人員 3）提出處理意見 找出管理（間接）原因，分清有關人員應負的責任，并依法提出處理意見。 4）形成事故報告 有關規(guī)章制度貫徹情況；處理意見；相應防范措施； 5）附件,第三十五頁，共八十三頁。,第三節(jié) 事故調查的步驟,綜合（分析）組 1）任務 根據技術和管理組結果形成正式事故調查報告 2）按照有關格式形成調查報告 3）附件,第三十六頁，共八十三頁。,第四節(jié) 事故的分析,重要性和必要性 事故分析認定和確認 一、事故類型（分類）分析 (GB644186)； 二、事故原因分析； 三、事故責任追究； 四、事故經濟損失分析等,第三十七頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,1.按事故形成的因素劃分 （1）責任事故：生產活動過程中，不執(zhí)安全法規(guī)、違反規(guī)章制度（領導、員工一樣） （2）非責任事故 自然事故：地震、洪水等； 技術事故：科學技術水平等； 意外事故：突然發(fā)生、出乎意料的； 絕大事故屬于責任事故；,第三十八頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,事故傷害的對象劃分 （1）傷亡事故：機體、器官失去功能、終止生命的事故； （2）非傷亡事故：生產中斷、設備損壞等 按傷害程度分類 （1）輕傷：一個工作日及以上； （2）重傷 ：可能殘疾；較大手術才能挽救；嚴重骨折、腦震蕩等；眼部受傷、可能導致失明；大拇指軋斷一節(jié)；是食指、中指、無名指、小指兩節(jié)或兩各軋斷一節(jié)等； （3）死亡,第三十九頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,事故嚴重程度分類 輕傷事故：輕傷的事故 重傷事故 ：指有重傷無死亡的事故 死亡事故 : 重大傷亡事故（指一次死亡1～2人的事故）； 特大死亡事故（指一次事故死亡3人以上的事故[含3人]）,第四十頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》分類（國務院令[1989]第34號） 1）民航客機發(fā)生的機毀人亡（死亡40人及其以上）事故；； 2）專機和外國民航客機在中國境內發(fā)生的機毀人亡事故； 3）鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經濟損失1000萬元及其以上的；,第四十一頁，共八十三頁。,一、事故類型（分類）分析,4）公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經濟損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外）； 5）一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故； 6）其他性質特別嚴重產生重大影響的事故。,第四十二頁，共八十三頁。,按傷亡事故的性質分類,0 1 物體打擊 ０２ 車輛傷害 ０３ 機械傷害 ０４ 起重傷害 ０５ 觸電 ０６ 淹溺 ０７ 灼燙 ０８ 火災 ０９ 高處墜落,０１０ 坍塌 ０１１ 冒頂片幫 ０１２ 透水 ０１３ 放炮 ０１４ 火藥爆炸 ０１５ 瓦斯爆炸 ０１６ 鍋爐爆炸 ０１７ 容器爆炸 ０１８ 其它爆炸 ０１９ 中毒和窒息 ０２０ 其它傷害,第四十三頁，共八十三頁。,二、事故原因分析（致因）,一般認同有三種：人的失誤論、多米諾骨牌和綜合理論； 綜合理論 直接原因：指不安全環(huán)境（物或環(huán)境的不安全狀態(tài)）和不安全行為（人的不安全動作）－構成生產的危險因素（隱患）； 間接原因：導致直接原因的深層次原因、管理缺陷以及個人因素 事故的基本原因：重要原因、造成間接原因的因素，包括經濟、文化、教育、民族習慣、社會歷史、相關法律等。,(一)分析事故模式有12種,第四十四頁，共八十三頁。,二、事故原因分析（致因）,（一） 事故樹分析方法 （二）故障類型和影響分析方法 （三）變更分析方法 查找原因，調查人員尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟： 確定問題，即發(fā)生了什么； 相關標準、規(guī)范的確立；,(二)事故調查常用的技術方法,第四十五頁，共八十三頁。,(二)事故調查常用的技術方法,辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何； 影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述； 辨明變更的特點、特征及具體情況； 對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表； 從中選擇最可能的變更原因； 找出相關變更帶來的危險因素的防范措施,第四十六頁，共八十三頁。,三、事故責任追究,（一）事故責任類型分析和確定 《安全生產法》第十三條規(guī)定：“國家實行生產安全事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產安全事故責任人員的法律責任”。 (1)直接責任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關系的人員。 (2)主要責任者：指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。,事故 責任,第四十七頁，共八十三頁。,三、事故責任追究,有下列情況之一，肇事者或有關人員負直接責任或主要責任： 1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的； 2）違反安全生產責任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的； 3）違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。,第四十八頁，共八十三頁。,三、事故責任追究,（3）領導責任者：指對事故的發(fā)生負有領導責任的人員 有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：,事故 責任,第四十九頁，共八十三頁。,三、事故責任追究,1）由于安全生產規(guī)章、責任制度和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的； 2）未按規(guī)定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成傷亡事故的； 3）機械設備超過檢修期限或超負荷運行，或因設備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的； 4）作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的； 5）基本建設工程和技術改造項目中，塵毒治理和安全設施