【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，收污染被服，清掃衛(wèi)生，%過(guò)氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴(yán)格無(wú)菌操作。醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進(jìn)入值班室休息。進(jìn)展護(hù)理、治療操作時(shí)做到先診治感染患者，后診治傳染病患者。污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。病人所接觸的一切用物應(yīng)相對(duì)固定，必要時(shí)專用，如體溫計(jì)，%～1%的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給別人應(yīng)用。使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。用過(guò)的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點(diǎn)存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。防止和病人的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸的時(shí)機(jī)。盛放標(biāo)本的容器必須穩(wěn)固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時(shí)，容器外邊不得有被污染的可能。工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對(duì)患者進(jìn)展指導(dǎo)防止其濺落。同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，%～1%的消毒劑擦拭或浸泡?；?yàn)單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，更不許把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理?！菜摹匙o(hù)理員消毒隔離制度護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時(shí)，必須穿隔離衣、戴帽子。%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標(biāo)記醒目。觀察室的床、椅子、%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。物品架，治療車、%含氯消毒液擦拭一次。泡手消毒液每日更換一次。%含氯消毒劑刷洗三次。%含氯消毒劑浸泡2小時(shí)，清洗備用，肝炎病人分開，固定使用。終末處理：病人所用的床、椅子、%含氯消毒液擦洗。衣服、床單、%含氯消毒液浸泡后送洗。%含氯消毒液清潔浸泡1小時(shí)沖洗干凈備用。十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上根據(jù)疾病的傳播途徑〔接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播〕，采取隔離預(yù)防措施。隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識(shí)，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍(lán)色為接觸傳播隔離。全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特別是感染性疾病科、發(fā)熱門診、急診、門診工作人員。醫(yī)院應(yīng)施行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原那么：〔1〕標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)展隔離，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完好的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防護(hù)措施?！?〕要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病?！?〕根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施?！?〕探視管理：①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間探視。②傳染性病人:嚴(yán)格探視管理。不設(shè)陪護(hù)，不得探視。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。進(jìn)入病室，時(shí)間不得超過(guò)20分鐘。④探視者分開病房前應(yīng)在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)。十六、醫(yī)院消毒滅菌制度根據(jù)?中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)3672021?要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定科學(xué)、可操作的消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并詳細(xì)落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及消毒、滅菌工作人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原那么，進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過(guò)的醫(yī)療用品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療用品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)展消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法〔如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法〕:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法〔如各種導(dǎo)管、精細(xì)儀器、人工移植物等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法〕。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用〔如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品滅菌〕。化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低程度消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須理解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時(shí)間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)展滅菌處理。病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，枯燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)到達(dá)以下要求:〔l〕洗手設(shè)備:①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，采用非手觸式開關(guān)。②快速手消毒劑.③擦手巾應(yīng)保持清潔、枯燥，每日消毒?！?〕洗手指征: ①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。②進(jìn)展無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和分開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔衣前后。③接觸血液、體液和被污染的物品后。④脫手套后?！?〕洗手方法〔洗手七步法〕:用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于15秒鐘，流動(dòng)水洗凈。〔4〕手消毒指征:①進(jìn)入和分開隔離病房、穿脫隔離衣前后。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸特殊感染病原體后?！?〕手消毒方法:①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心:②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)展揉搓:③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部枯燥，使雙手到達(dá)消毒目的?！?〕外科刷手，應(yīng)用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。地面的清潔與消毒應(yīng)到達(dá)以下要求:〔1〕地面無(wú)明顯污物時(shí)，應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒?！?〕一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后、洗凈、晾干或消毒。醫(yī)院應(yīng)在施行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。十七、滅菌物品召回制度當(dāng)斷定滅菌不合格，即當(dāng)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示不合格時(shí)，或者無(wú)菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)時(shí)，供給中心應(yīng)立即通知使用部門停頓使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品；沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時(shí)書面報(bào)告相關(guān)管理部門，說(shuō)明召回的原因。相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對(duì)已使用該期間無(wú)菌物品的病人進(jìn)展親密觀察。檢查滅菌過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應(yīng)的改良措施后，重新進(jìn)展生物監(jiān)測(cè)，合格后該滅菌器方可正常。對(duì)該事件的處理情況進(jìn)展總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報(bào)。十八、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入、試用。醫(yī)院購(gòu)入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從獲得省級(jí)以上藥品監(jiān)視部門頒的?醫(yī)療器械消費(fèi)企業(yè)答應(yīng)證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證?、?醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)答應(yīng)證?的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品〔三類〕或進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證?。每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)展質(zhì)量驗(yàn)收:①訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與消費(fèi)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱〔包〕產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損。③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。采購(gòu)部門應(yīng)建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)登記制度，專人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)，記錄產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生答應(yīng)證號(hào)、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面2025cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，制止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)、小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和平安性方面的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門和采購(gòu)部門報(bào)告。使用時(shí)如發(fā)生熱原反響、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停頓使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購(gòu)部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停頓使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)視管理部門，不得自行作退換貨處理。1一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用。1使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國(guó)務(wù)院?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，制止回流市場(chǎng)。1醫(yī)院感控科須會(huì)同后勤部門及醫(yī)護(hù)部門對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)視檢查職責(zé)。十九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)視管理。醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)展審核，并對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)展監(jiān)視、檢查和指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)展抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改良措施。采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)展采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需三證，監(jiān)視進(jìn)貨質(zhì)量。醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)?？剖易耘湎舅帟r(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、本卷須知，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。制止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。二十、外來(lái)器械管理制度外來(lái)手術(shù)器械是指非本院采購(gòu)而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械，是在普通手術(shù)器械的根底上增加的部分專項(xiàng)操作器械，這類器械，流動(dòng)性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的平安隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療平安，維護(hù)患者權(quán)益，特制定本制度：所有外來(lái)手術(shù)器械必須在本院供給室清洗、消毒、滅菌前方可使用。采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供給商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗(yàn)合格前方可進(jìn)入本院使用。對(duì)使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長(zhǎng)期存放，使用頻率低的手術(shù)器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室。手術(shù)室在接到外來(lái)手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)展檢查核對(duì)前方可準(zhǔn)入，并建立清點(diǎn)簽收制度。供給室按?供給室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)手術(shù)器械進(jìn)展清洗、消毒、滅菌，滅菌后進(jìn)展生物監(jiān)測(cè)。外來(lái)手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度。手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購(gòu)單送采供科，由采供科通知器械商。手術(shù)室不得直接使用外來(lái)手術(shù)器械，所有手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌前方可使用。任何科室和個(gè)人如擅自使用外來(lái)手術(shù)器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理，手術(shù)室、供給室也將負(fù)連帶責(zé)任。二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度為貫徹衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，進(jìn)一步加強(qiáng)和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理方法?等文件精神，結(jié)合本院工作實(shí)際，制定本制度。，做到每半年通報(bào)1次。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)展分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會(huì)向全院公布。感控科根據(jù)相關(guān)信息催促臨床醫(yī)生填寫報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡，協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施。，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用?！?〕對(duì)主要目的細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員?！?〕對(duì)主要目的細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)歷用藥?！?〕對(duì)主要目的細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。〔4〕對(duì)主要目的細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)歷治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強(qiáng)“特殊使用〞抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)歷的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會(huì)診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方前方可使用。，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目的。二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)，及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)展多重耐藥菌的培養(yǎng)。感控科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤。檢驗(yàn)科假設(shè)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌〔主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌〕立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科。感控科隨即催促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報(bào)告卡，落實(shí)消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間。并掛隔離標(biāo)識(shí)。隔離病房缺乏時(shí)考慮進(jìn)展床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)、隔離未感染者。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗