【文章內(nèi)容簡介】 廣泛地體現(xiàn)在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)。由中華醫(yī)學(xué)會倫理學(xué)會聯(lián)合十幾家醫(yī)科大學(xué)自發(fā)制訂的《履行知情同意原則的指導(dǎo)意見》，雖并不具有強制性，但其行業(yè)自律的自覺意識卻讓患者欣慰。根據(jù)這一《意見》，一個病人的知情同意權(quán)，是指病人有權(quán)享有知曉本人 病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權(quán)利。主要表現(xiàn)在五個方面：一、醫(yī)生要向患者說明疾病的診斷結(jié)果。對患者的病情輕重、痊愈的可能性，醫(yī)生有告知患者或其家屬的義務(wù)。二、醫(yī)師告知病情后，應(yīng)將采取的診療措施的性質(zhì)、理由、內(nèi)容、預(yù)期的診療效果、醫(yī)療方法對患者的侵襲范圍及危險程度等告知患者。三、對于醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險、發(fā)生的幾率和危險結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥，特別是醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)師防止危險發(fā)生的能力等，患者也有知道的權(quán)利。四、除了醫(yī)生推薦檢查或治療的信息，患者還應(yīng)知道可供選擇的治療方案的信息。診療某一特定的疾病的方法通常不止一種，且不同的方法其療效很不一致，對醫(yī)師的技術(shù)要求不同，醫(yī)療費用也不同，醫(yī)師應(yīng)對可替代的醫(yī)療行為予以詳細說明。五、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知相關(guān)醫(yī)療行為的大致費用。一提起醫(yī)患糾紛，很多醫(yī)療機構(gòu)叫苦，并采取多種措施“防范”。其實，與其用專業(yè)語言讓患者和家屬聽得如墜霧里，簽訂越來越多的防護性協(xié)議，不如加強溝通，多站在患者的立場去考慮問題。提供多種治療方案，介紹不同方案應(yīng)用器械的差異、具體的手術(shù)過程、預(yù)后效果及相應(yīng)的治療費用。對治療方案做出知情選擇，這才是患者最需要的。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該加強自律。知情同意和知情選擇，既是患者的法定權(quán)力，也是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。因此，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中，不能有單純的技術(shù)觀點和家長作風(fēng)，要不斷地培養(yǎng)人文精神，特別是增強倫理和法律意識，才能建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少和預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。當(dāng)然，僅靠行業(yè)自律是不夠的，要想更好的處理這一矛盾，更需要制度的保證。政府有關(guān)方面應(yīng)該發(fā)揮重要的作用，完善監(jiān)管措施，加大執(zhí)法力度。通過加強監(jiān)管平衡醫(yī)患權(quán)利，充分保障患者在醫(yī)療過程中的知情權(quán)。在醫(yī)療活動中，過去一直強調(diào)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，強調(diào)應(yīng)以醫(yī)生為中心，患者處于醫(yī)療活動中的從屬地位。隨著社會的發(fā)展、文明程度的提高以及醫(yī) 學(xué)知識和法律知識的普及，越來越多的患者開始意識到自己作為醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)事人一方所享有的權(quán)利，越來越多的希望就要求參與到診療過程中。醫(yī)生在知識、心理等方面處于相對強勢地位，患者處于弱勢地位，醫(yī)生往往容易忽略患者的權(quán)利，認為患者什么也不懂，說起來比較費事，自己也是為患者著想，沒必要把情況都說明白，患者會理解的。不少醫(yī)生會這樣想。但他恰恰忽略了一個最基本的問題，就是患者對自己身體健康比其他任何人更關(guān)注，我們作醫(yī)生的沒有理由不尊重患方的知情權(quán)和選擇權(quán)。對患方知情權(quán)的不尊重就是對患者人格的不尊重，怎能得到患者的理解。可以說，對患者知情權(quán)的不尊重是引發(fā)醫(yī)患矛盾的首要原因。如過濫檢查、開大處方、搭車收費、過度治療等患者反映強烈的醫(yī)療過程中的問題都和醫(yī)生沒有充分尊重患者的知情權(quán)有直接的關(guān)系。和諧醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)患雙方的信任和理解之上的，而雙方之間的信任和理解又賴于患者的知情，患者知情權(quán)的落實則有賴于醫(yī)生的告知。因此構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系醫(yī)生處于主動地位，也有更大的作為空間，除了醫(yī)生應(yīng)平等面對患者，充分理解患者的心情，誠懇、負責(zé)地履行告知義務(wù)外，醫(yī)院更應(yīng)建立一整套相關(guān)制度措施來落實尊重患者的知情權(quán)，醫(yī)生應(yīng)首先充分重視尊重患者的知情權(quán)，學(xué)會如何同患者進行有效的溝通，要誠懇、耐心、細致地回答患者的咨詢，及時化解患者的疑慮。通過有效的溝通，建立醫(yī)患雙方的信任，才能最大限度地避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，它不僅不是給醫(yī)療活動制造難題，而且能夠塑造一個健康、和諧、誠信的醫(yī)患關(guān)系。在此需要特別強調(diào)的是醫(yī)院與患者或者簽署的某種協(xié)議，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血協(xié)議等，在協(xié)議中寫明醫(yī)療行為中可能發(fā)生的風(fēng)險和免除或限制醫(yī)方責(zé)任的條款，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)方則以此進行抗辯。對于這些協(xié)議的效力，應(yīng)理解為醫(yī)方履行了風(fēng)險告知義務(wù)，是對患者知情、選擇權(quán)的釋明，對于醫(yī)方是否承擔(dān)法律責(zé)任沒有實質(zhì)的影響。醫(yī)方是否承擔(dān)責(zé)任以其醫(yī)療活動中是否有過失、是否造成患者實際損害以及二者之間是否有因果關(guān)系?！景咐?】在我國最早報道的相關(guān)案件，是在1996年6月，陳某因左眼 復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫手術(shù)摘除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左眼睜不開。經(jīng)醫(yī)療事故委員會鑒定為：提瞼上肌損傷所致，為手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)院并無過失，不構(gòu)成醫(yī)療事故。陳某起訴到法院，法院以醫(yī)院沒有告知可能引起的并發(fā)癥，侵害了其知情權(quán)為由，起訴到法院，經(jīng)二審法院審理后認為，武警醫(yī)院雖在診療過程中沒有過錯，但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果，導(dǎo)致陳瑞雪無法行使選擇手術(shù)與否的權(quán)利，侵犯了陳瑞雪的知情權(quán)，武警醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)法律責(zé)任。判決醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任6萬元，并負擔(dān)繼續(xù)治療費用。該判決開創(chuàng)了我國以侵犯知情同意權(quán)作為判決依據(jù)的先河。【案例2】2001年2月9日，一位姓盧的患者因“左頸部增生一腫物”到某市立醫(yī)院外科就診。同年2月10日某市立醫(yī)院為患者盧金進行超聲檢查，初診病癥為“左下頜角實質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大）”。2月10日晚，某市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對盧金的左頸部腫物行門診手術(shù)切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后不久，患者盧金的手術(shù)部位腫大。經(jīng)外地幾家醫(yī)院診斷，盧金是患非何杰金氏淋巴瘤。2001年9月24日，盧金又回到某市醫(yī)院住院治療。后因盧金是患惡性淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。2002年初，盧某以盧金之死與某市立醫(yī)院的診斷失誤和手術(shù)不當(dāng)有因果關(guān)系為由，申請該市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對進行醫(yī)療事故鑒定。2002年2月6日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。盧某不服，遂提起訴訟，要求某市立醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。[判決]法院審理認為，患者盧金主動到某市立醫(yī)院交清各種檢查治療費用后，自愿接受醫(yī)院的門診檢查治療，而醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧金左頸部的腫物進行手術(shù)切除、活檢，違反了國務(wù)院制定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。被告的違規(guī) 行為與原告之子盧金患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟損失無必然的因果關(guān)系；為此，法院判決駁回盧某的訴訟請求。評價：構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)賠償?！景咐?】醫(yī)院未盡告知義務(wù)法院判決高價賠償13年前，南京一位少年被當(dāng)?shù)匾患胰壖椎柔t(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病，但醫(yī)生未告知其注意事項。四年前，已成年的患者再次發(fā)病，該三級甲等醫(yī)院控制住病情后，仍未告知其相關(guān)注意事項。2年前，初為人夫的患者再次發(fā)病，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，仍未能留住生命。死者家屬以醫(yī)院未盡到告知義務(wù)為由狀告該三級甲等醫(yī)院。該案經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法院認為，醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)不僅包括對患者的診斷治療正確、及時、謹慎，而且對手術(shù)的風(fēng)險以及相關(guān)預(yù)防、注意事項也應(yīng)盡到完善的告知義務(wù)。被告在患者1993年出院時未能告知疾病的預(yù)防措施及要求。根據(jù)患者復(fù)診記錄，被告也僅僅醫(yī)囑“隨訪”，并沒有明確告知應(yīng)采取那些預(yù)防措施以及如何預(yù)防。被告的行為導(dǎo)致患者及其親屬對疾病沒有正確認識，在1993年到2002年8月間疏忽了對疾病的及時檢查和治療，延誤了病情，具有過錯。在患者被確診為風(fēng)濕性心臟病后，雖然被告醫(yī)囑未盡到具體詳細的告知義務(wù)，但是患者親屬對醫(yī)囑也存在疏忽，未針對病情進行任何檢查和治療，也應(yīng)對病情惡化承擔(dān)一定責(zé)任。2002年8月，患者就診時病情已經(jīng)嚴重，被告應(yīng)當(dāng)將患者及時收住入院，請外科會診或者建議轉(zhuǎn)診外科，這是醫(yī)生負有的高度注意義務(wù)，被告疏于履行上述義務(wù)，致使患者喪失了最佳的治療時機。對此，被告同樣存在過錯。此外，患者的死亡給其家屬造成了精神傷害，被告應(yīng)當(dāng)賠償精神撫慰金，根據(jù)被告的過錯程度及損害后果等情節(jié)，酌定精神撫慰金為3萬元。【案例4】一家衛(wèi)生院為患者切脂肪瘤手術(shù)中，高血壓患者突發(fā)腦出血致殘?；颊哒J為醫(yī)院診療行為有過錯，索賠20萬余元。法院就此案作出判決： 醫(yī)院的醫(yī)療行為雖與患者突發(fā)腦血管意外無關(guān)，但院方?jīng)]讓患者在術(shù)前告知書上簽字，存在管理缺陷，院方需承擔(dān)患者部分損失?！景讣胤拧?008年8月，樊城人張紅(化名)因肘部長了脂肪瘤，到牛首衛(wèi)生院治療。衛(wèi)生院按程序給張紅進行脂肪瘤切除手術(shù)。手術(shù)中，張紅的左側(cè)上肢不能順利抬起。經(jīng)診斷，張紅突發(fā)腦血管意外，衛(wèi)生院遂將張紅送往市區(qū)醫(yī)院治療。張紅兩次入院治療。2008年11月15日，司法鑒定機構(gòu)對張紅的損害后果進行鑒定：張紅因腦出血，致左上肢癱瘓，構(gòu)成五級傷殘。張紅以牛首衛(wèi)生院的診療行為存在過錯為由，將牛首衛(wèi)生院告上法庭，要求院方賠償其因傷發(fā)生的醫(yī)療費、殘疾賠償金、。【法官說法】牛首衛(wèi)生院申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書認定：醫(yī)院的醫(yī)療行為與張紅突發(fā)腦血管意外無關(guān)?；颊哂懈哐獕杭易迨罚g(shù)前緊張、注麻藥疼痛刺激可能是其突發(fā)腦血管意外的誘因。該爭議事件不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院存在的缺陷是術(shù)前告知書上無患者簽字。樊城區(qū)法院認為，張紅作為一名成年人，其患有嚴重高血壓疾病多年，故對一般的緊張情況均能預(yù)料和控制。張紅患脂肪瘤多年，到牛首衛(wèi)生院切除脂肪瘤突發(fā)腦血管意外，與其自身體質(zhì)和情緒調(diào)整有直接關(guān)系。張紅訴稱，牛首衛(wèi)生院有過錯，認為院方行為與其損害后果之間有因果關(guān)系。張紅不服市醫(yī)學(xué)會的鑒定，但又不向上一級醫(yī)學(xué)會申請重新鑒定。張紅多次申請法醫(yī)學(xué)鑒定，但最終放棄。張紅對其主張應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果。牛首衛(wèi)生院在診療過程中，有術(shù)前告知書上沒有患者簽字這一缺陷，牛首衛(wèi)生院應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)一些損失。今年4月初，法院判決院方承擔(dān)張紅醫(yī)療費、%。【案例5：新鄉(xiāng)侯新紅案沒有給予出院醫(yī)囑構(gòu)成侵權(quán)案】還有兩個問題需要說明，一、若沒有告知，會承擔(dān)什么責(zé)任呢？這主要看造成了什么損害后果。若沒有明確的損害后果，可能承擔(dān)的就是精神損害賠償。二、是否所有的上述特殊情況都必須告知并征得患方同意才能實施下一步醫(yī)療行為呢？上述《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定了有三個層次的告知同意規(guī)定，先是患者本人同意，其次得患者或者家屬同意簽字，在沒有家屬在場的情況下，在危急患者生命的情況下，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)可以決定實施搶救行為。三、醫(yī)生的告知義務(wù)不僅僅體現(xiàn)在手術(shù)前后方面，還包括其他環(huán)節(jié)，如出院后醫(yī)囑、檢查后告知等?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條的規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。和以前包括《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條的規(guī)定有變化，這這個變化就改變了以前必須首先征得患者家屬同意才能實施緊急救助患者生命行為的規(guī)定，體現(xiàn)了人的醫(yī)療行為追求救死扶傷，生命價值最于一切的以人為本的理念。緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，有不得拒絕搶救的義務(wù)。第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng) 的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條規(guī)定了“當(dāng)時醫(yī)療水平”這個概念來作為認定醫(yī)療過失的客觀標(biāo)準，這在以前法律法規(guī)的規(guī)定中是第一次出現(xiàn)，我們必須重視這個規(guī)定，意味著，我們作為醫(yī)務(wù)人員必須注意提高我們的醫(yī)療技術(shù)。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，新的醫(yī)療理念、技術(shù)不斷在改進，若我們還抱著上學(xué)或者多少年以前的技術(shù)或觀念不放，不能及時學(xué)習(xí)新的技術(shù)，可能就會違反這一條而吃官司，承擔(dān)責(zé)任。這樣的案例是很多的。【案例：曲淑敏案：Chiari畸形伴脊髓空洞癥。外院專家為原告“在全麻下行后顱窩減壓成型術(shù)”】當(dāng)然，我們國家的醫(yī)院根據(jù)不同條件劃分為三級九等或六等，不用等級的醫(yī)療機構(gòu)條件不同，能夠采取的醫(yī)療措施有差別，但不論級別多低的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，都必須知道當(dāng)代最新的國家醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)療常規(guī)，而這個醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)是不但修正變化著的。（手足口病診療指南目前國家已經(jīng)出臺了08年版、10年版、11年版）。《侵權(quán)責(zé)任法》第58規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。違法本來就是嚴重的過錯。在今后的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只要能夠證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。能夠證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，并承擔(dān)