【文章內容簡介】 在。當闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。,第二十六頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,（3）右下腹壓痛點：傳統(tǒng)的教材上，對急性闌尾炎的局部壓痛點的具體位置進行了介紹，并把局部壓痛點陽性列為闌尾炎的體征之一。雖然(suīr225。n)各個闌尾炎壓痛點都是以闌尾根部在體表的投影為基礎，由于總結的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點的位置也不完全一致。臨床實踐證實，各壓痛點的陽性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點的有無來確診急性闌尾炎是不切實際的。更多的醫(yī)生相信，右下腹部固定壓痛區(qū)的存在，要比壓痛點的陽性更有診斷價值。,第二十七頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,現介紹常見的壓痛點如下： ①麥氏點（Mc Burney39。s point）：在臍與右側髂前上棘連線與右側腹直肌外緣相交處。 ②蘭氏點(Lanz39。s point )：在兩側(liǎnɡ c232。)髂前上棘連線與中、右1／3 交界處。 ③蘇氏點( Sonmeberg39。s poimt)：在臍和右髂前上棘連線與右側腹直肌外緣相交處。 ④中立點：在馬氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內，距右髂前上棘約7 厘米的腹直肌外側緣處。,第二十八頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,（4）腹部包塊：化膿性闌尾炎合并(h233。b236。ng)闌尾周圍組織及腸管的炎癥時，大網膜、小腸及其系膜與闌尾炎可相互粘連形成團塊；闌尾穿孔所形成的局限性膿腫，均可以右下腹觸到包塊。炎性包括的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細觸摸才以發(fā)現。包塊的出現表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾炎已被大網膜等組織緊密的包繞，此時不宜于急診手術。,第二十九頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,3．間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要(zhǐy224。o)手法正確并獲得陽性結果，對闌尾炎的診斷有一定參考價值。 （1）羅氏征（又稱間接壓痛）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性；或用力的方向是朝右腹部，出現同樣結果時也為陽性，迅速松去按壓力量的同時疼痛反而加重，更能說明右下腹有炎癥存在。,第三十頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,關于陽性結果的機理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結腸內的氣體向右結腸傳導，最后(zu236。h242。u)沖擊到盲腸，并進入發(fā)炎的闌尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小腸袢將壓力傳導到右下腹，使發(fā)炎的闌尾受到擠壓。關于羅氏征的臨床意義，陽性結果只能說明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當右下腹疼痛需要與右側輸尿管結石等疾病鑒別時，羅氏征的檢查可能有一定的幫助。,第三十一頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,（2） 腰大肌征：讓病人左側臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛(t233。ngt242。ng)加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發(fā)炎的闌尾。 （3）閉孔肌征：病人仰臥后，當右側髖關節(jié)屈曲時被動內旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內肌的結果：,第三十二頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,（4）皮膚感覺過敏：少數病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現敏感性增高象。表現為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當闌尾炎穿孔后，過敏現象也隨之消失。過敏區(qū)皮膚的范圍是三角形分布，其邊界由右側髂棘最高點、恥骨嵴及臍三點依次連接而構成。皮膚感覺過敏區(qū)不因闌尾位置(w232。i zhi)而改變，故對不典型病人的早期診斷可能有幫助。,第三十三頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,4．肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應列為常規(guī)，正確的肛診有時可直接提供闌尾炎的診斷依據。盆位急性闌尾炎，直腸右側壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔(p233。nqiāng)膿腫時，直腸內溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸病，部分病人伴有肛門括約肌松馳現象未婚女性病人，肛指檢查還能除外子宮和附件的急性病變。,第三十四頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,（三）輔助檢查：包括血尿便常規(guī)，X 線及腹部超： 1．血、尿、便常規(guī)化驗：急性闌尾炎病的白細胞總數和中性白細胞有不程度的升高，總數大多在1－2 萬之間，中性約為80－85％。老年病人因反應能力差，白細胞總數增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現象。尿常規(guī)多數病人正常，但當發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現少量紅細胞和白細胞。如尿中有大量(d224。li224。ng)異常成份，應進一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現血細胞。,第三十五頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現,2．X 線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現陽性結果：約5－6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數塊結石陰影，1．4％病人闌尾腔內有積氣。 3．腹部B 超檢查：病程較長者應急取行右下腹B 超檢查，了解(liǎojiě)是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B 超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。,第三十六頁，共六十五頁。,五 診 斷 與 鑒 別 診 斷,（一）診斷依據：主要有以下幾點 1．轉移性右下腹痛：轉移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點，因內臟轉位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現(chūxi224。n)轉移性左下腹痛，也應考慮到左側闌尾炎的可能。關于初發(fā)疼痛的部位和轉移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3 的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時，因此無轉移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他癥狀和體征綜合判斷。,第三十七頁，共六十五頁。,五 診 斷 與 鑒 別 診