【文章內(nèi)容簡介】 監(jiān)測專門訓練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數(shù)學基本技能，善于在合適時機向醫(yī)療機構(gòu)反饋有關(guān)經(jīng)驗教訓。對外科醫(yī)生和手術(shù)相關(guān)醫(yī)務人員定期提供接受醫(yī)學再教育機會，教導醫(yī)務人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術(shù)期SSI發(fā)生風險。教育內(nèi)容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。除對醫(yī)務人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關(guān)SSI發(fā)生風險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關(guān)的風險因素導致的SSI。一些先進的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應率。因此，醫(yī)療機構(gòu)必須在推廣應用前理性驗證該自動化系統(tǒng)。SSI預防策略推薦推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫(yī)院都應該采納的基本做法；（2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應考慮采取的特殊方法。前者所包括的推薦方案應為降低HIA風險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預措施可能減少HIA發(fā)生風險，但存在發(fā)生相應不良后果的風險、相關(guān)證據(jù)不足或有證據(jù)表明在特定情況、特定人群中有效。醫(yī)院最初工作重點可以優(yōu)先放在基礎預防方法上。如果HAI監(jiān)測或其他風險評估顯示，醫(yī)院應考慮采取一些其他預防措施，則將這些措施列為特殊預防方法。 預防SSI基本方法（1）依據(jù)以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的標準及指南，對患者預防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前030min給藥與3060min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認為，應在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦?；诰唧w手術(shù)操作、最常見引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風險?；诨颊唧w重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/，對病態(tài)肥胖患者計算體重給藥時應分別以理想體重+額外體重計量。對于手術(shù)時間較長以及因手術(shù)操作失血過多而需要再次補充給藥者，應在2個半衰期間隔時間再次給予預防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時刻開始計時）。結(jié)直腸手術(shù)可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風險。目前還沒有對機械性腸道準備可獲得額外減少SSI風險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準備有效，而單純機械性腸道準備并不降低SSI的發(fā)生風險。（2）不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作；不要使用剃須刀剃除毛發(fā)（II級證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請在手術(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（3）接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后1824小時時間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見。沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（目標水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風險，這樣做有可能導致更高比例的不良預后出現(xiàn)，如中風和死亡。（4）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥℃）（I級證據(jù)）。即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。補充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施?，F(xiàn)已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術(shù)患者術(shù)中進行機械通氣及術(shù)后通過非再呼吸性面罩吸氧26小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）25%。（6）若無禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進行備皮（I級證據(jù)）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術(shù)前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災的風險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術(shù)的患者使用洗必泰酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，洗必泰酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降低（% vs 16%[P=]；RR=[95%CI=]）。相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、洗必泰酒精、碘酒的消毒效果進行對比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術(shù)的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（）、聚維酮碘后用酒精組（）、洗必泰酒精（）。沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應按照說明書確保使用步驟正確。（7）胃腸道和膽道手術(shù)中可使用創(chuàng)面防水保護膜（I級證據(jù)）。這種塑料保護套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達45%。（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級證據(jù)）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術(shù)安全清單進行操作，可降低手術(shù)并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。（9）對SSI實時監(jiān)測（II級證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫，對SSI發(fā)生情況進行常規(guī)回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應應急措施。（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強SSI監(jiān)控效率（II級證據(jù)）。（11）向外科科室和圍手術(shù)期工作人員及時反饋SSI發(fā)生率（II級證據(jù)）。（12）向圍手術(shù)期工作人員及時反饋目標措施的實施情況（III級證據(jù)）。（13）向外科手術(shù)人員進行SSI預防相關(guān)知識的教育（II級證據(jù)），包括手術(shù)風險因素、SSI不良結(jié)局、當?shù)亓餍胁W情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預防措施等。（14）對患者本人及其家屬術(shù)前進行SSI預防宣教（III級證據(jù)）。（15）參考有循證醫(yī)學證據(jù)的預防SSI實踐標準和規(guī)程實施（如CDC、圍手術(shù)期注冊護士及專業(yè)組織指南；II級證據(jù)）。SSI致病機制和發(fā)病可能性與以下因素具有復雜的因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、合并癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風險因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，使用一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風險因素：如對手術(shù)部位和參加手術(shù)人員雙手進行標準消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員雙手保持清潔、減少手術(shù)室間不必要的走動穿梭、對手術(shù)室空氣環(huán)境和器械進行徹底殺菌消毒等。對實施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術(shù)如骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（II級證據(jù)）。（2）對傷口進行無菌灌洗（II級證據(jù)）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風險（RR=，95%CI=）。（3）進行SSI風險評估（III級證據(jù)）。組織多學科團隊（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風險評估、制訂干預措施、回顧反饋信息。（4）對手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)人員進行審查及檢討（III級證據(jù)）。評價手術(shù)室操作流程（預防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術(shù)人員雙手消毒、患者備皮、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)衣、手術(shù)室交通水平。（5）對麻醉后護理室、外科ICU和/或外科病房操作規(guī)程進行審查及檢討（II級證據(jù)）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛(wèi)生情況、傷口護理評估、環(huán)境清潔度等。 不推薦作為預防SSI常規(guī)的做法（1）不常規(guī)使用萬古霉素作為預防性抗生素用藥（II級證據(jù)）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標高危人群（包括接受心胸手術(shù)患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術(shù)等。（2）不常規(guī)推遲手術(shù)并提供腸外營養(yǎng)（I級證據(jù)）。前瞻性隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前全腸外營養(yǎng)并沒有降低SSI的發(fā)生風險，有可能增加SSI的發(fā)生風險；個案試驗顯示，術(shù)前或術(shù)后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比沒有顯著差異，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預防SSI發(fā)生的策略（II級證據(jù)）。有一項對7個隨機對照試驗進行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開率都沒有顯著統(tǒng)計學差異；此外，一項小型試驗還擔憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規(guī)使用無菌巾作為預防SSI的策略（I級證據(jù)）。切口無菌巾是指切口部位覆蓋一層無菌單，用來盡量減少創(chuàng)口內(nèi)源性細菌污染，這種無菌巾可能是經(jīng)過如碘伏這樣的消毒液浸泡過的。而2007年Cochrane對5項臨床試驗進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，切口覆