【文章內(nèi)容簡介】 現(xiàn)查房意見。(6)急診患者人院2d之內(nèi)、門診患者人院3d之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。(7)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)執(zhí)行。(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的39。終末病歷簽字必須在患者出院2周之內(nèi)完成。(10)死亡病歷討論必須在2周之內(nèi)完成。(11)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24h之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。(14)杜絕患者及親屬末經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷:(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。(2)處方必須符合相關(guān)規(guī)定。(3)門診病歷交由患者保管。(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。1收治病人(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。(4)患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。1三級查房及會診(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。(3)對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。(4)對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。(5)收治14歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。(7)急會診必須在lOmin內(nèi)到位。1術(shù)前討論:(1)住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。(2)禁止以術(shù)前討論代替三級查房。1患者的知情同意內(nèi)容如下:(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用。住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。(3)手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。(5)手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。(6)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。(7)術(shù)中需切除術(shù)前末曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、造影、介人、射頻、氣管切開、化療等。(10)其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第3～10條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。三、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。由醫(yī)務(wù)科組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。科室主任與醫(yī)務(wù)科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其它任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。醫(yī)務(wù)科結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。如患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。當(dāng)事科室須在24h內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務(wù)科。任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。四、附則本預(yù)案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。各科室根據(jù)本預(yù)案制定適合本科室的醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案自發(fā)布之日起執(zhí)行。醫(yī)療差錯事故防范及應(yīng)急預(yù)案3一、目的為維護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本預(yù)案。本預(yù)案適用于醫(yī)院各相關(guān)科室。二、防范預(yù)案各臨床、醫(yī)技及其它相關(guān)科室必須遵照“質(zhì)量第一、患者至上”的服務(wù)宗旨，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障工作。各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行統(tǒng)一調(diào)配。從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科、抬高自己等不符合醫(yī)學(xué)道德的行為。任何情況下，進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：(1)低收入階層的患者。(2)孤寡老人或雖有子女但家庭不睦者。(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。(4)預(yù)計治療效果不佳者。(5)本人對治療期望值過高者。(6)對交代病情中表示難以理解者。(7)有發(fā)生征兆或己發(fā)生醫(yī)院感染者。(8)病情復(fù)雜，各