跌倒與墜床制度(編輯修改稿)
2024-11-14 23:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ：無味、臭味。傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。（四）壓瘡風(fēng)險評估要求入院后6小時內(nèi)或隨時進行評估。急性病或危重癥患者應(yīng)在入院時進行評估，此后每48h評估1次或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。長期護理的患者應(yīng)在入院時進行評估，此后第1個月內(nèi)每周評估1次，之后每月評估1次。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。（五）、壓瘡預(yù)防制度用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：保護皮膚，避免局部長期受壓。建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空 隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30176。，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。促進皮膚血液循環(huán)?？刹捎脺厮『瓦m當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。改善機體營養(yǎng)狀況。對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。健康教育。對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實施壓瘡上報、登記、追訪等工作。（六）、壓瘡上報制度（一）壓瘡上報指征未發(fā)生壓瘡但危險因素評分達到上報分值（詳見《壓瘡風(fēng)險評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報表》。院外帶入壓瘡。難免壓瘡。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡。（二）壓瘡預(yù)防、預(yù)報流程及職責(zé)護士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評估患者皮膚情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險時，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時內(nèi)填寫《壓瘡風(fēng)險評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。如遇節(jié)假日，則報至醫(yī)院總值 班。詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入患者需陪送護士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。采取適當(dāng)護理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整；（2）保持皮膚清潔干燥；（3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。（4）正確處理創(chuàng)面。（5）對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率Ⅰ級護理和危重患者皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級患者皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級患者如有換藥，及時記錄。（2）記錄內(nèi)容皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長我院為韓俊霞護士長。未及時上報者按護理部相關(guān)規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應(yīng)的處罰。（七）壓瘡追訪制度（一）醫(yī)院壓瘡管理小組接到《壓瘡風(fēng)險評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報表》后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，評估內(nèi)容包括：（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預(yù)報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預(yù)報者，應(yīng)評估其皮膚的完整性；（2）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實情況；（3）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者12次。隨訪時應(yīng)做到：（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。（2）評估預(yù)防措施實施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交護士長追訪。統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況（每半年一次）。（二）護士長每周追訪被預(yù)報為壓瘡高?；颊?2次。追訪時應(yīng)做到：評估患者皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時，依據(jù)護理單元壓瘡登記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實填寫上報表并交護理部。若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時督查相應(yīng)措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡風(fēng)險評估／高
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