【文章內(nèi)容簡介】 外，還需補充填寫相應(yīng)診斷。經(jīng)干預(yù)后預(yù)防用藥的負(fù)面清單例數(shù)明顯減少。 遴選藥品負(fù)面清單 “選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，或其他存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況。有用藥指征的兒童應(yīng)用5例PPIs，其中使用奧美拉唑3例，蘭索拉唑2例，與兒童應(yīng)用PPIs數(shù)據(jù)較多的是奧美拉唑和蘭索拉唑[9]相似。我院1例診斷為胃食管反流？+妊娠劇烈嘔吐的孕婦，給予靜脈滴注1次奧美拉唑40 mg，目前國外推薦妊娠期PPIs優(yōu)先選擇蘭索拉唑或奧美拉唑，且PPIs在妊娠期小于3個月盡量避免使用，妊娠中后期安全性相對較高[8]。提示我院醫(yī)師在給孕婦使用PPIs前，應(yīng)把妊娠周期作為先決條件。老年患者、腎功能異常和輕、中度肝損害患者使用PPIs無須調(diào)整用藥劑量，而嚴(yán)重肝損害患者使用PPIs需慎用或需調(diào)整劑量。本次收集的處方中，有22例有用藥指征且有肝功能異常的處方，但處方中并未對肝功能損害分級，其中10例超出常規(guī)劑量使用，說明我院醫(yī)師對需要長期使用PPIs并有肝功能損害的患者進(jìn)行肝功能監(jiān)測，防止過量 使用PPIs導(dǎo)致肝酶升高，增加癌因子的生物活性和對肝臟的毒性作用[10]。 用法、用量負(fù)面清單 經(jīng)統(tǒng)計我院17例消化性潰瘍和13例反流性食管炎治療選用的PPIs制劑為泮托拉唑，用法用量均為40 mg 2次/d，其中消化性潰瘍的用法用量都超過推薦劑量。另外存在無適應(yīng)證且超出常規(guī)劑量的102例處方中31例使用頻次為3次/d或 8 h/次。有文獻(xiàn)報道PPIs 的給藥方案3次/日與2次/日等劑量療效無差異，且均優(yōu)于1次/d[11]。加拿大衛(wèi)生部提出，通常情況下應(yīng)該針對相應(yīng)病情以最低劑量PPIs和最短治療時間為依據(jù)，結(jié)合患者依從性及經(jīng)濟能力考慮，規(guī)定PPIs 的給藥方案為2次/d，3次給藥頻次為負(fù)面清單。我院消化性潰瘍療程為7～28 d，反流性食管炎療程為14～28 d，均沒有超過用藥療程，可能與我院規(guī)定門診用藥不能超過15 d有?P，慢性病及路程較遠(yuǎn)者，最多可開具1個月的療程。干預(yù)后用法用量負(fù)面清單明顯下降。 聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單 聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單的標(biāo)準(zhǔn)，是對國內(nèi)數(shù)家三甲綜合性醫(yī)院的調(diào)查后，匯總與PPIs合并應(yīng)用可能發(fā)生相互作用頻度較高的部分藥物作為建立標(biāo)準(zhǔn)[8]。我課題組對干預(yù)前PPIs聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單進(jìn)行匯總，共109例，其中與潑尼松聯(lián)合使用44例，與甲氨蝶呤聯(lián)合使用23例，與他汀類聯(lián)合使用15例，與氯吡格雷聯(lián)合（奧美拉唑、埃索美拉唑）14例，與阿司匹林聯(lián)合使用13例。已有文獻(xiàn)報道，PPIs與藥物相互作用可引起較為明顯不良反應(yīng)，如與他汀類藥物多潘立酮聯(lián)用可發(fā)生橫紋肌溶解[1213]。PPIs與抑制劑合用可增加后者的血中濃度[14]，其中與甲氨蝶呤聯(lián)用，可能引起腎臟衰竭、嚴(yán)重肌痛、心律不齊等不良反應(yīng)[15]，而我院與甲氨蝶呤聯(lián)合使用的PPIs主要為蘭索拉唑和泮托拉唑，據(jù)報道，與藥物發(fā)生相互作用較多的PPIs為奧美拉唑[16]。提示我院門診醫(yī)師需重視與PPIs相互作用相關(guān)藥物，針對不同治療目的來評估和選擇PPIs。干預(yù)后聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單明顯下降。 重復(fù)給藥負(fù)面清單 兩種PPIs合用共4例：奧美拉唑+蘭索拉唑，泮托拉唑+蘭索拉唑，雷貝拉唑+泮托拉唑，蘭索拉唑+雷貝拉唑各1例。兩種PPIs聯(lián)用屬于重復(fù)用藥中相同作用機制的藥物合用，可能導(dǎo)致劑量和作用重復(fù)，其結(jié)果易發(fā)生用藥過量和藥品不良反應(yīng)，不僅造成的醫(yī)療資源的浪費，同時也加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 制定整改方法和實施整改方案針對以上PPIs負(fù)面清單存在的問題，整改措施包括：（1）培訓(xùn)與宣傳：臨床藥師歸納門診PPIs處方的問題，并為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PPIs合理用藥應(yīng)用培訓(xùn)，并通過醫(yī)務(wù)處向臨床科室分下發(fā)《PPIs負(fù)面清單》。（2）指導(dǎo)處方規(guī)范和優(yōu)化門診系統(tǒng)：一方面和門診醫(yī)師進(jìn)行溝通，改變醫(yī)師開處方習(xí)慣，尤其針對對適應(yīng)癥及預(yù)防用藥負(fù)面清單關(guān)于診斷及既往病史及用藥史出現(xiàn)問題，如診斷為腹痛待查，醫(yī)師若能通過實驗室結(jié)果及經(jīng)驗可初步判斷，可將診斷修正為：腹痛：功能性消化性不良中的上腹疼痛綜合征？、消化性潰瘍？等，再如可在診斷處備注曾有潰瘍史、已服用激素、抗凝藥等。這樣可以減少有應(yīng)用PPIs指證，但在處方上不能體現(xiàn)的問題。（3）優(yōu)化醫(yī)囑系統(tǒng)的設(shè)置：積極與信息科溝通，及時解決遇到的門診系統(tǒng)問題，簡化操作流程，針對溶媒不適宜、超劑量、超療程、聯(lián)合不適宜等設(shè)置彈出對話框提醒等，減少不合理處方。（4）逐步完善監(jiān)督與獎懲制度：每月將處方點評結(jié)果及提出質(zhì)量改進(jìn)意見匯報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處與處方問題較多的科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)生進(jìn)行溝通，并將處方點評結(jié)果納入績效考核。 負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)價值負(fù)面清單，又稱“否定清單”。負(fù)面清單已在醫(yī)療建設(shè)[17]、護(hù)理操作[18]、處方管理[19]、神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥[20]等方面發(fā)揮重要作用。負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)建立在PPIs合理應(yīng)用過程中起到了規(guī)范化用藥的作用。初期，負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)建立還是依賴于臨床藥師的專業(yè)知識水平，但在制定出藥物的負(fù)面清單評價細(xì)則后，不再過分依賴于執(zhí)行者的專業(yè)水平，對PPIs使用不熟悉醫(yī)師或藥師也能正確判斷和使用，比如醫(yī)師可以根據(jù)負(fù)面清單判斷是否可以開具PPIs，以及開具合適的劑量和療程，而藥師則可以根據(jù)負(fù)面清單判斷醫(yī)師開具PPIs的正確性及給予正確的發(fā)藥交代，并且也是臨床藥師進(jìn)行專項藥物點評提供了有力的依據(jù)。 PDCA循環(huán)管理法成果延伸通過PDCA循環(huán)法及結(jié)合負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)的管理，我院門診質(zhì)子泵抑制劑負(fù)面清單數(shù)明顯減少，從干預(yù)前負(fù)面清單總數(shù)683例下降為119例。適應(yīng)證負(fù)面清單的減少最為突出，從319例下降至57例。將本次PDCA循環(huán)的干預(yù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，并將經(jīng)驗延伸至臨床PPIs使用，如我院外科預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用PPIs不合理情況也較為突出，亟待運用PDCA循環(huán)管理法建立相應(yīng)的負(fù)面清單。通過不斷實踐論證，把該套管理體系推廣到我院其它不合理藥物使用管理中，使我院藥物使用遵循相應(yīng)的負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)成為形成常態(tài)化。我院臨床藥師以PPIs說明書為依據(jù)，參考相關(guān)指南、專家共識及文獻(xiàn)，結(jié)合我院門診實際情況，建立門診PPIs使用的負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)，并通過PDCA循環(huán)管理法不斷改善不合理用藥，為我院處方點評提供了一種新的管理方法。[參考文獻(xiàn)][1] [J].中國急救醫(yī)學(xué)，2015，35（10）：865875.[2] 柏愚，李延青，任旭，（2015 版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（20）：15551557.[3] （2015）[J].中國實用外科雜志，2015，35（7）：728730.[4] 劉文忠，謝勇，成虹，[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：832837.[5] [J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264270.[6] [J].中華消化雜志，2015，35（12）：793798.[7] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，?o脈曲張出血的防治指南[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：203219.[8] [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：153.[9] Ruig243。mez A，KoolHouweling LMA，Garc237。a Rodr237。guez LA，et of 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談?wù)Z文教師在教學(xué)中的作用談?wù)Z文教師在教學(xué)中的作用語文教學(xué)是一臺戲，教師只有演好自己的角色，才能提高這臺戲的質(zhì)量，然而許多教師在教學(xué)中往往越俎代庖代替學(xué)生思考或代替作者言論，這不是語文教師應(yīng)扮演的角色，下面我談?wù)剬φZ文教師應(yīng)扮演角色的幾點認(rèn)識：一、語文教師應(yīng)在學(xué)生與教材之間扮演橋的角色。教材是語文知識的載體，學(xué)生是獲取語文知識的主體。教師的任務(wù)是如何能讓學(xué)生從教材中獲取知識，教師這座橋就是讓學(xué)生走