三級醫(yī)師規(guī)范化查房(編輯修改稿)
2024-11-11 13:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示．(五)查房的內(nèi)容：(副主任)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。，要求對所分管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，再巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（六)院領(lǐng)導(dǎo)以及行政職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，督查臨床科室三級醫(yī)師查房的落實情況，檢查、了解患者治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。附：三級醫(yī)師查房規(guī)范第一條為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實落實三級醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。第二條三級醫(yī)師查房是指通過主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級查房，實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。第三條二級以上醫(yī)院的三級醫(yī)師查房應(yīng)按本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)院可參照執(zhí)行。第四條三級醫(yī)師查房的整體職能是：。、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量協(xié)調(diào)管理職能。．醫(yī)療安全防范職能。，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。第五條主任(副主任)醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。．傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓(xùn)。第六條主治醫(yī)師(或經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房的職責(zé)權(quán)限：，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任)。，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。、護質(zhì)量接口要求。，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。第七條住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄：書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。第八條查房頻次為：主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次．對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房?？苾?nèi)示范性大查房每月不少于2次。第九條科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護士長；全院性示范查房(含會診)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)教部確定參加范圍。第十條三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。第十一條主任(副主任)醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護士長一進修醫(yī)師一實習(xí)生第十二條按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。第十三條主任(副主任)醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷陳述符合病歷規(guī)范；(2)病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；(3)臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；(4)主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。：進行五項檢查：(1)詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質(zhì)量；(3)檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4)檢查醫(yī)護人員“三基”水平；(5)查詢病人對療效的感受和意見。：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：(1)針對具體病例診療的關(guān)鍵
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