【文章內(nèi)容簡介】 風(fēng)寒濕，并治脊 強(qiáng)拘攣；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，善治脊痛項強(qiáng)；牛膝引藥入腎，治腰膝骨痛；共為臣 藥。佐以白芍和血脈、緩筋急；知母滋陰補(bǔ)腎，以防 桂枝、附子之燥熱。醋山甲通經(jīng)化瘀，引藥直達(dá)病所 為使藥。諸藥相伍，使脊壯督強(qiáng)，風(fēng)寒濕邪俱除，氣 血充足，痹證得除。 腎虛濕熱證 癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部 疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦粘膩或口干不欲飲，或見 脘悶納呆、大便溏軟，或粘滯不爽；小便黃赤或伴見 關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質(zhì) 偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕。方藥：黃柏 12g、蒼術(shù) 12g、牛膝 12g、秦艽 15g、防己 15g、忍冬藤 15g、桑寄 生 15g、桑枝 12g、絡(luò)石藤 15g、薏苡仁 30g、白蔻仁 9g、藿香 9g、萆薢 10g、澤瀉 10g、醋山甲 15g。方中黃 柏味苦燥濕，性寒清熱，與蒼術(shù)相配增強(qiáng)清熱除濕 之力；共為君藥。牛膝補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕，引藥下行；秦 艽、防己祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)止痹痛；忍冬藤味甘性 寒，既能清熱又能祛風(fēng)濕除痹；桑寄生補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng) 健筋骨；桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼 血消腫；共為臣藥。佐以白蔻仁、藿香芳香化濕；薏 苡仁、萆薢、澤瀉清熱利水滲濕。醋山甲通經(jīng)化瘀，引藥直達(dá)病所為使藥。諸藥相伍，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、清 熱利濕之功。 腎虛痹阻證 癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部 疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，甚則腰背 部僵硬，彎曲、活動不利，舌質(zhì)暗淡或淡紅、苔薄白，脈沉或細(xì)弱。治法：益腎活血，通絡(luò)除痹。方藥：獨(dú)活 寄生湯加減。組成：獨(dú)活 15g、寄生 15g、杜仲 12g、川 斷 12g、牛膝 12g、防風(fēng) 9g、秦艽 12g、細(xì)辛 3g、肉桂 6g、川芎 9g、當(dāng)歸 9g、白芍9g、熟地 12g、木瓜 15g、茯 苓 12g、甘草 9g。方中獨(dú)活辛苦微溫，長于祛下焦風(fēng) 寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥。佐以寄生、杜仲、川斷、熟地補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；牛膝活血祛瘀通絡(luò)，又可以引諸藥下行；川芎、當(dāng)歸、白芍活血養(yǎng)血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自 滅”之意；木瓜舒筋活絡(luò)，除濕和胃，既能溫散風(fēng)濕，又能補(bǔ)陰津，使筋有所養(yǎng)。茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，扶 助正氣，甘草調(diào)和諸藥，又為使藥。諸藥相伍，使風(fēng) 寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強(qiáng)健，腰痛得以緩解。獨(dú)活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，現(xiàn)代研 究表明獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，可明顯 改善微循環(huán)以及調(diào)節(jié)免疫功能。范伏元教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療強(qiáng)直性脊柱炎，收效顯著。運(yùn)法求變 注重關(guān)節(jié)功能鍛煉 由于強(qiáng)直性脊柱炎易累及胸椎、腰椎、頸椎、髖部等中軸關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可致 脊柱強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活。因此，配合關(guān)節(jié)的功能鍛煉是十分重要的。范老師在臨證時 常指導(dǎo)患者堅持關(guān)節(jié)功能鍛煉，可選擇游泳、散步、太極拳等運(yùn)動，并進(jìn)行坐位、站立、髖（分腿，后伸、膝胸運(yùn)動）、頸椎等關(guān)節(jié)的功能鍛煉，以防止脊柱畸形。 中衷參西 中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎有諸多 方法，一些輕癥的強(qiáng)直性脊柱炎患者可通過單純中 藥治療病情即可緩解，但對于一些急劇進(jìn)展型強(qiáng)直 性脊柱炎患者，單純中藥治療并不能控制病情的發(fā) 展，故范老師“師古而不泥古，參西而不背中”，將中醫(yī) 的辨證和西醫(yī)的辨病相結(jié)合，在西醫(yī)西藥規(guī)范診治 的基礎(chǔ)上，予中藥改善癥狀，或治療兼證，針對病程 中的不同階段、不同環(huán)節(jié)、不同問題適時參與、有機(jī) 配合，共同提高強(qiáng)直性脊柱炎的治療效果，而不拘 泥于一法。典型案例 王某，男，25 歲，漢族，職員，未婚，于 2015 年 1月 20 日以“腰背部僵硬疼痛間作 3 年加重 1 月”就 診。患者自訴 3 年前在無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部僵 硬疼痛，晨起明顯，活動后減輕，未重視，此后癥情 時有反復(fù)，曾在私人門診就診，考慮“腰椎間盤突出 癥？”予中藥口服及膏藥外敷，癥情時好時壞。近1月來，腰背部疼痛明顯，伴雙髖部疼痛不適，晨起明顯，活動后減輕，起床困難，翻身困難，就診于外院 風(fēng)濕科，查骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（II 級 改變），HLAB27（+），診為“強(qiáng)直性脊柱炎”，予口服塞來昔布膠囊、柳氮磺吡啶腸溶片治療，癥情略好 轉(zhuǎn)，但停藥后反復(fù)，目前為求中西醫(yī)結(jié)合治療來診，癥見：腰背部僵硬疼痛，伴雙髖部疼痛不適，晨起明 顯，活動后減輕，腰部活動不利，起床困難，翻身困 難，畏寒喜暖，得熱則舒，腰膝酸軟無力，陰囊潮濕寒冷，納可，寐安，小便調(diào)，大便稀溏，舌暗紅，苔白 厚，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督寒），治以補(bǔ) 腎強(qiáng)督，祛寒除濕。處方：狗脊 15g、鹿角膠 3g、骨碎 補(bǔ) 20g、獨(dú)活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威靈仙 15g、制附片 10g、續(xù)斷 12g、防風(fēng) 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g、白芍 12g、知母 10g。水煎服 7 劑，每日 2 次。另外，繼續(xù)服用塞來昔 布膠囊及柳氮磺吡啶腸溶片。2014 年 4 月 29 日再 次就診，感腰背部僵硬疼痛減輕，畏寒乏力減輕，隨 證加減治療半年后，患者腰背部疼痛明顯緩解，雙 髖部無疼痛，腰部活動正常，畏寒乏力明顯改善。遂停藥。心得2 跟師臨診，俗稱“抄方”，是年輕中醫(yī)師成長的一門必修課，也是中醫(yī)人才培養(yǎng)及學(xué)術(shù)傳承的經(jīng)典模式之一。我在門診上?？煽吹胶芏鄬W(xué)生隨老中醫(yī)出診學(xué)習(xí)時，其興致和精 力皆在老師的處方本身，老師每開出一張?zhí)幏?，學(xué)生們便如獲至寶，記錄者有之，拍照者有之，似乎如此便可掌握老中醫(yī)的學(xué)術(shù)精華，達(dá)到抄方的目的。其實(shí)，抄方的意義遠(yuǎn)不在此，老師的處方固然要抄，但重點(diǎn)在于通過抄方而學(xué)到辨證施治 的思路和方法，進(jìn)而傳承名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想。我跟師臨診抄方日久，自以為小有所得，現(xiàn)整理一二，以饗同道。跟師抄方是中醫(yī)傳承的捷徑 名老中醫(yī)在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，通過細(xì)致入微的臨證思考和反復(fù)的療效觀察，積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗。如在審證上，有重視望診而善于見微知著者，有詳于脈診而做到洞曉 五臟者；在用藥上，有方小量薄講究輕可去實(shí)者，有方大量宏 推崇重劑起沉疴者。這些都是醫(yī)者臨證多年智慧的結(jié)晶。而若想領(lǐng)悟其中之奧妙所在，非侍診左右、耳濡目染不能體會。通過跟師臨診抄方，直接觀察老師的臨證思路與用藥規(guī) 律，無疑可以最直觀、最便捷地體悟和掌握其臨床經(jīng)驗與學(xué) 術(shù)特點(diǎn)。所以，在跟師抄方過程中通過親身觀摩、口傳心授、直覺領(lǐng)悟等途徑來繼承老師的中醫(yī)藥經(jīng)驗，是年輕中醫(yī)師成才的捷徑和必要環(huán)節(jié)。走出低頭 “抄方”的誤區(qū) 我本科實(shí)習(xí)時在門診跟老中醫(yī)抄方，成天就是低著頭 奮筆疾書，忙著往自己本子上把老師開的處方一字不落地記 錄下來。但抄了一段時日后，便發(fā)現(xiàn)其實(shí)多數(shù)老師的處方或 源于經(jīng)方，或源于《方劑學(xué)》等教材中，并無新奇特別之處，用 藥也絕無“原配蟋蟀一對”、“經(jīng)霜三年甘蔗”