【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 條區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭、有關(guān)部門(mén)代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行社會(huì)評(píng)議制定。第二十三條區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問(wèn)題并提出解決辦法。第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的建立和使用第二十四條區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)職工每人建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶(hù)。其個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％應(yīng)按月劃入個(gè)人基本醫(yī)療帳戶(hù)。其劃入比例為：（一）45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1％劃入（二）45周歲以上（含45周歲）％劃入；（三）％劃入。第二十五條職工年齡到達(dá)45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理個(gè)人帳戶(hù)劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)劃入比例。第二十六條職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十七條職工流動(dòng)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)金額隨著勞動(dòng)關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。第二十八條個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)金額主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)本金和儲(chǔ)蓄利息歸個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無(wú)繼承人的歸入社會(huì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)部分后構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理。第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和部分門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)，具體辦法另行制定。第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣显诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過(guò)當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按下列規(guī)定執(zhí)行：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線(xiàn)按本起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。第三十二條職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類(lèi)藥品的，由個(gè)人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。第三十三條職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10％。第三十四條職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。第三十五條退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽(yáng)區(qū)之外的，行動(dòng)不便無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和因工作需要駐我市（四城區(qū)）外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，由本人向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處寫(xiě)出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購(gòu)藥，其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條職工發(fā)生工傷（含職業(yè)?。?、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。職工可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。第三十八條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實(shí)施辦法，并組織監(jiān)督實(shí)施。第三十九條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書(shū)；區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧專(zhuān)科與綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會(huì)公布，供參保人員選擇，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)門(mén)診醫(yī)療和持處方購(gòu)藥的職工，應(yīng)先驗(yàn)證后處置。第四十一條在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門(mén)診和購(gòu)藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。第四十三條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行審驗(yàn)制度，對(duì)社會(huì)評(píng)議和審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可取消其定點(diǎn)資格。第七章處罰與獎(jiǎng)勵(lì)第四十四條任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。第四十五條醫(yī)社會(huì)保險(xiǎn)管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第四十六條應(yīng)參加而不參加或不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保單位，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予以處理。第四十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。第四十八條參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的；（二）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的；（三）無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi)，因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的；（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的；（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。第四十九條職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門(mén)處理：（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的；（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；（三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的；（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；（五）利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)除藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。第五十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，取消定點(diǎn)資格：（一）對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；（四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；（六）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方，不按規(guī)定限量開(kāi)藥（急性病出院帶藥量不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)15天），開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方的；（七）利用工作之便，搭車(chē)開(kāi)（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；（八）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；（九）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。第八章附則第五十一條職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡性措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在單位工資總額4％以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)列入成本。第五十二條離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。第五十三條經(jīng)批準(zhǔn)退職并按月領(lǐng)退職生活費(fèi)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)比照退休人員管理。第五十四條對(duì)因突發(fā)性、流行性疾病和嚴(yán)重自然災(zāi)害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以及國(guó)家規(guī)定的甲類(lèi)傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。第五十五條本辦法執(zhí)行中的具體應(yīng)用問(wèn)題由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十六條本辦法自2002年1月1日起施行。本辦法實(shí)施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。第四篇：濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法濟(jì)南市人民政府令第201號(hào)頒布日期：20021014實(shí)施日期：20021201頒布單位：濟(jì)南市人民政府根據(jù)《濟(jì)南市人民政府關(guān)于清理《濟(jì)南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品管理辦法》等二十一件政府規(guī)章的決定》本辦法應(yīng)作如下修改：（十三）《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第201號(hào)）將第二十條第二款修改為“經(jīng)向市、縣（市）、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時(shí)在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例增加十個(gè)百分點(diǎn)?！睂⒌谒氖藯l修改為“本辦法自發(fā)布之日起施行。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的具體時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定?！?001年4月29日市人民政府第23次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2002年12月1日起施行。二00二年十月十四日第一章 總則第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工、退休人員和按照國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1978]104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員(以下統(tǒng)稱(chēng)參保人，其中退休、退職人員簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員)均應(yīng)參加本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法另行制定。第三條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管