腎內科簡介(編輯修改稿)
2024-11-09 12:11 本頁面
【文章內容簡介】 糖尿病腎病（糖腎）狼瘡性腎炎乙型肝炎病毒相關性腎炎（乙肝腎）高血壓在腎內科也是很常見并且很頑固的——難治性高血壓（一般降壓藥都是3聯(lián)到5聯(lián)，并且用到極量）。神內科把高血壓分為良性高血壓和惡性高血壓。良性高血壓：就是一般的最常見的原發(fā)性高血壓，血壓未控制好，經510年發(fā)生良性腎小動脈硬化（入球小動脈玻璃樣變），導致動脈管腔狹窄，腎實質血供減少，繼發(fā)缺血性腎實質損害。因為腎小管對缺血更敏感，所以臨床首先出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）。惡性高血壓=高血壓急癥腎內科的惡性高血壓和心內科的高血壓急癥是等同的，因為它們的概念是一樣的：舒張壓大于或等于130mmHg；出現(xiàn)靶器官的損害（心、腦、腎、眼底改變）。另外，心內科的高血壓次急癥是指：僅舒張壓大于或等于130mmHg而無明顯靶器官損害。在腎內科強調惡性，是因為舒張壓如此高，腎臟損害突出，會發(fā)生惡性腎小動脈硬化——病理改變：腎小動脈呈纖維素樣壞死，成同心圓排列，血管切面呈洋蔥皮樣外觀。腎功能進行性惡化，數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)少尿，進入終末期腎臟病（腎衰竭、尿毒癥）。糖尿病腎病分五期：Ⅰ期：糖尿病初期（腎小球高濾過，GFR增高——滲透性利尿，尿比重是增大的）；Ⅱ期：腎小球開始出現(xiàn)結構性（器質性）損害，出現(xiàn)運動性（應激性）蛋白尿；Ⅲ期：早期腎病（DN），出現(xiàn)持續(xù)性尿白蛋白升高（高選擇性蛋白尿）；Ⅳ期：臨床腎病期——進行性增加的臨床非選擇性蛋白尿，GFR下降，出現(xiàn)腎小球硬化；Ⅴ期：尿毒癥期——多數(shù)腎單位閉鎖，血肌酐升高，高血鉀，稀釋性低鈉。糖腎早期是由于血流動力學異?！I小球高灌注（GFR升高、腎血漿流量過高，腎小球負荷過重）——有點像慢性腎衰竭的發(fā)病機制（病理生理）。糖尿病腎病的病人做腎穿的價值是不大的，一般都不建議做腎穿，風險比較大，而且腎穿結果對于治療上沒什么幫助——還是控制好血糖。降糖藥中磺脲類（促泌劑）對腎功能損害較小，或者說腎功能不好的病人首選：糖適平（格列喹酮），因為這個藥80%經肝臟代謝，經膽汁排泄；相反對于肝功能不好的病人（消化科），則首選：瑞易寧（格列吡嗪：80%經腎排泄）；那么，對于不清楚肝腎功能哪個不好的時候，為保險起見，首選亞莫利（格列美脲），因為這個藥在肝腎是四六開的?？梢娕R床的知識是很細微的，只有在臨床才能切身體會——在學藥理學時哪里會考慮這些呢！SLE: 單純性——單用GC；有靶器官損害：GC+免疫抑制劑。SLE有腎損害 Ⅰ型：系膜輕微病變型狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎分六型：Ⅰ型：輕微病變型Ⅱ型：系膜增生性Ⅲ型：局灶性 A（活動性病變：局灶增生性）、C（慢性不活動性：局灶硬化性）Ⅳ型：彌漫性 節(jié)段性/球性 ； 增殖性/硬化性Ⅴ型：膜性 基底膜增厚，腎小球上皮側免疫復合物沉積Ⅵ型：終末期硬化性狼瘡性腎炎 90%以上腎小球球性硬化，無活動性病變。一般Ⅰ型和Ⅱ型單用GC；Ⅳ型和Ⅴ型要GC+免疫抑制劑。乙型肝炎病毒相關性腎炎（乙肝腎）在使用GC和免疫抑制劑的同時要進行抗乙肝病毒治療。因為GC會使機體的免疫力降低，潛伏在肝細胞中的乙肝病毒很容易活動，導致病毒載量突增，引起肝損害，甚至慢性肝炎急性加重，加重腎臟病，惡化病情。乙肝腎的選藥：專家共識還是首選賀普?。ɡ追蚨ǎ?年耐藥率是30%，因此，每三個月要測一次HBV DNA定量；博路定（恩替卡韋）：10年耐藥率為3%（何主任認為是因為這個藥用的比較少（很貴啊，還未納入醫(yī)保），用多了，耐藥率也會升上來）血液科的師姐也曾經傳授給我一個從主人那里得到的臨床經驗：血液?。ㄓ绕涫前籽 ⒘馨土觯┩瑫r合并乙肝病毒攜帶的病人，在使用美羅華（CD20單抗：利妥昔單抗）的時候，要同時使用抗乙肝病毒藥物。因為美羅華抑制甚至殺死B細胞，導致機體免疫功能下降，乙肝病毒此時很容易反彈，導致病毒載量突增，肝炎+血液病很可能導致病人不治。ps：CD20抗原位于前B和成熟B淋巴細胞，但在造血干細胞，后B細胞，正常血漿細胞，或其他正常組織中不存在。該抗原表達于95%以上的B淋巴細胞型的非何杰氏淋巴瘤。利妥昔單抗與B淋巴細胞上的CD20結合，并引發(fā)B細胞溶解的免疫反應。最后說一下腎內科的兩個新藥吧（免疫抑制劑）：他克莫司膠囊：普樂可復、FK506——大環(huán)內酯類，強效免疫抑制性；FK不能與環(huán)孢素CsA合用：FK會增加CsA的半衰期，出現(xiàn)協(xié)同/累加的腎毒性；二者均由肝細胞P450系統(tǒng)代謝。驍悉：嗎替麥考酚酯（腎內科都說“小C”——諧音，我很久都一頭霧水）百度上的適應癥：驍悉可用于預防同種腎移植病人的排斥反應，及治療難治性排斥反應，驍悉可與環(huán)孢素和腎上腺皮質激素同時應用。每個星期五上午都是王主任查房，是個女教授，查房很有型啊！查房時結合病人病情講解理論知識講的很透徹，旁征博引，又充滿人文關懷。跟著查房簡直是一種享受，每次一般從九點查到12點多，查完一半的病人。第一個星期五，我剛聽了一
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