【文章內(nèi)容簡介】 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。/ 34平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量檢查記錄本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣12分；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣1——2分；病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術(shù)前討論記錄本。查上月，缺一次，扣2分；值班交班本：漏一次，扣1分；出現(xiàn)重大病歷缺陷一項(xiàng)，扣3分，不超過10分。乙級病歷扣3分；丙級病歷扣6分。病歷書寫，嚴(yán)格按照有關(guān)要求執(zhí)行，具體扣分細(xì)則，詳見《平頂山市第一人民醫(yī)院》住院病歷評價等級 甲級病歷≥90分、乙級病歷≥80分、丙級病歷＜80分醫(yī)教部 2010年1月1日平頂山市第一人民醫(yī)院院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系/ 34醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實(shí)施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對發(fā)生突出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。三、科級管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士/ 34長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度 的落實(shí)，真正做到以病人為中心。平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)教部 2012臺州市中心醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管/ 34理活動。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對策。附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法：由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：（一）每月對各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評；（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在90分以上；（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、12 / 34效果評價及信息反饋等。（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量管理方案（一）指導(dǎo)思想: 堅(jiān)持以人為本、責(zé)任如山、質(zhì)量第一、病人為重的管理方針，積極引進(jìn)先進(jìn)的質(zhì)量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)品牌。（二）具體措施:建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任人，實(shí)行層層負(fù)責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。院級質(zhì)量管理委員會責(zé)任人為院長和醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理主任?？萍夅t(yī)療質(zhì)量管理小組責(zé)任人為科主任和護(hù)士長。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)。實(shí)行過程管理加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：（1）實(shí)施患者就醫(yī)流程管理方案，在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時修訂, 積極改進(jìn)。/ 34（2）嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入關(guān)。對所有上崗人員先嚴(yán)格審定上崗資質(zhì)、身份證、學(xué)歷證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊證，五證必須真實(shí)齊全。然后進(jìn)行一周的崗前培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容是：轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、職業(yè)道德、大質(zhì)量觀、三基訓(xùn)練、院內(nèi)感染控制、傳染病防治法，經(jīng)考試合格后方能上崗。（3）重點(diǎn)科室：門診部、麻醉科(手術(shù)室)、住院部。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：如三級檢診、查房、大手術(shù)、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節(jié)假日。對以上環(huán)節(jié)加強(qiáng)督促、檢查、考核。確定環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo):（1）診療環(huán)節(jié): a、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。b、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。c、急診檢查一般項(xiàng)目報告結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項(xiàng)目報告時間≤24小時。d、新入院病人，2小時內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫(yī)師。實(shí)行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢診。/ 34e、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。f、落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。g、落實(shí)會診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。h、落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級上報制度。i、落實(shí)知情告知制度。j、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。k、實(shí)行病歷書寫實(shí)時控制。處方書寫規(guī)范完整。m、調(diào)劑不出差錯。n、“三基考試”要合格。（2）終末質(zhì)量統(tǒng)計分析指標(biāo): a、出入院診斷符合率≥90% b、急重癥搶救成功率≥84%c、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤% d、病床使用率≥85%e、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為0 f、傳染病漏報率為0 g、合理使用抗生素h、平均住院天數(shù)，平均門診人次。i、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。/ 34j、單病種人均住院費(fèi)用。k、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。l、臨床與放射診斷符合率≥90% m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90% n、三日確認(rèn)率≥95% o、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級 p、麻醉死亡率＜% q、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜150 r、門診病歷合格率≥90%（三）檢查考核辦法：科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查12次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項(xiàng)指標(biāo)扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個人1分。每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行?！?5％ ≥90％ ≤7％ ≤1％％/ 34％ 、輸液(血)器用后毀形率100％ ≥60％ ≥32次 ≤6天 ≥95％ ≥90％ ≥95％ ≥30％ ≥80％≥20％(主要指B超)“三基”考核(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)合格率100％ (合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％ (合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％ (合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥80％(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)％ / 34三、質(zhì)量考核評分表（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分 扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。2．急診病歷書寫合格率≥90％。3．急診處方書寫合格率≥95％。4．留觀病歷甲級率≥90％。5，急診危重患者搶救成功率≥80％。6．各種申請單合格率≥90％。7．傳染病漏報率為0。8．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。9．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。10．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。11．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。12．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80 10 10 10 5 5 5 5 5 5 / 34分以上為合格)。13．做好急診日志的登記工作。14．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。15．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100％。16．無責(zé)任事故。17．觀察室查房制度健全。評分標(biāo)準(zhǔn)：。（二）內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：內(nèi)科 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值扣分理由 5 5 5 5 檢查人：/ 34得分1．病床使用率50％。2．平均住院日≤7天。3．病房三日確診率≥90％。4．出入院診斷符合率≥90％。5．危重患者搶救成功率84％。6．院內(nèi)感染率≤8％。7．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。8．單病種病死率12．三級醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。13．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分)。14．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 / 34以上為合格15．無責(zé)任事故。16．科內(nèi)病歷質(zhì)控。17．傳染病登記漏報率0。5 5 檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。（三）外科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：外科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)1．病床使用率60％。2．平均住院日≤12天。3．危重患者搶救成功率84％。4．病房三日確診率≥90％。5．出入院診斷符合率≥95％。分值得分 扣分理由 5 5 5 5/ 346．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。7．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。8．院內(nèi)感染率≤8％。9．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．各種申請?jiān)绾细衤?0％。11．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。12．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。13．三級醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。14．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。15．單病種病死率18．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。19．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。20．無責(zé)任事故。5 5 5 5 5 5 5 5 5 5/ 34檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。（八）超聲電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分 扣分理由 5 10 101．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。2．圖像清晰，偽差不影響診斷。3．報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。4．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。5．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報及時(急診報告≤30分鐘)。6．特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20% 7．各種檢查登記齊全。/ 34 8．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。9．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。10．無責(zé)