【文章內(nèi)容簡介】 5份病歷，診療方案是否與病情評估的結(jié)果一致。主要是查病歷，對患者的病情評估質(zhì)量有提高86 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南。檢查10份病 歷，臨床檢查、診斷、治療、藥物、植入類器械是否符合規(guī)定。要有培訓(xùn)，查重點病種質(zhì)量持續(xù)改進，診療行為進一步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。86 查20份病歷：臨床各項檢查是否有適應(yīng)癥（檢驗、腔鏡檢查、影 像檢查、功能檢查、電生理、病理）。有創(chuàng)檢查知情同意，根據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃的調(diào)整，重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見。有對大型檢查陽性率分析評價，有改進（CT、MR、DR、DSA）87 抗菌藥物使用的相關(guān)制度?？咕幬锸褂檬欠穹稀犊咕幬锱R 床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，分級分線管理。三級處方權(quán)管理，87 胃腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)用規(guī)范 有主管部門監(jiān)管記錄、分析、反饋、整 改。；病歷中應(yīng)有評價用藥情 況的記錄，使用是否規(guī)范。主管部門監(jiān)管反饋。88 ，病歷中規(guī)范、正確使用，對可 能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。主管部門監(jiān)管反饋記錄。89 “三級查房”制度，科室分診療小組管理。治療組長對危急癥癥病 人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查房，并提出診療意見。各級各類人員崗位職責(zé)及技能要求，查科室工作安排。科室要有檢查，分析，體現(xiàn)持續(xù)改進90 檢查50份病歷：首次病程錄有病情評估，制定適宜的診療方案（檢 查、治療、護理計劃等）。病程錄和醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果分析，調(diào)整診療方案，并分析原因和背景。診療方案及其它重大變更由高級職稱負責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，診療方案及時與患者溝通，出院時做好出院指導(dǎo)。診療計劃中有多種措施并落實。有科室質(zhì)控小組監(jiān)督管理記錄。91 ：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、時限、記錄書寫要求、會 診的必要性。查病歷看落實，重癥或疑難應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合會診。職能部門的監(jiān)管，相關(guān)科室溝通、及時性、有效性等整改。91 ：現(xiàn)場考醫(yī)生掌握情況。及時更新，培訓(xùn)，查對落實落實 情況的追蹤、評價，體現(xiàn)改進。（同）93 ，現(xiàn)場考醫(yī)師和責(zé)任護士出院 指導(dǎo)（用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練，生活、工作注意事項）。隨訪與指導(dǎo)流程及隨訪資料，查出院記錄中進一步治療方案的合理性，要有多種隨訪形式。有隨訪記錄，有主管部門檢查、評價，改進措施 ，與住院記錄的一致性，出院告 知，詢問當(dāng)天出院病人告知情況。主管部門總結(jié)、評價、改進。94 ，質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃、工 作記錄、定期手術(shù)質(zhì)量評價?？剖业母黜椧?guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄?？剖业淖圆椤⒃u估、分析、整改資料，科室管理有序，資料完整，水平不斷提高，主管部門的反饋及整改。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)（見手術(shù)管理12，）為科室質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容，有科室培訓(xùn)與教育。（同2；）95，106 ：住院重點疾病的總例數(shù)、2 周1月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo)。有科室檢查記錄、分析、改進。95 （崗前培訓(xùn)，熟知相關(guān)內(nèi)容，質(zhì)控活動有記錄，有主 管部門檢查反饋、改進）96 ；對縮短平均住院日有要求，有縮短平均住院日的措施（預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前），作為臨床路徑的指標(biāo)。，作大查房重點，病歷 中有評價和分析記錄。有主管部門定期分析、評價97 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，落實到每一位手術(shù)醫(yī)師（科室分級管理檔案，醫(yī)師對分級管理的知曉度）。動態(tài)管理（晉升、糾紛）?？床v是否符合。99 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序，落實查科室檔案材料，查醫(yī)師的知曉度。 病情評估制度，術(shù)前討論制度，術(shù)前討論：病情評估的重點范圍，手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及利弊，是否需要分次完成等。2～3類手術(shù)治療組討論，4類以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊手術(shù)全科討論。疑難復(fù)雜在全科討論的前提下可申請全院會診討論。查科室術(shù)前討論規(guī)范、完整、質(zhì)量持續(xù)改進100 查病歷：為手術(shù)患者制定手術(shù)治療計劃或方案，包括術(shù)前診斷、擬 施手術(shù)、可能出現(xiàn)的問題與對策。等在病歷中詳細記錄，要有職能部門的督查、分析、反饋整改，有改進。101 患者術(shù)前的知情同意：制度、程序。術(shù)前充分說明手術(shù)指征、風(fēng) 險、利弊、高值耗材的使用與選擇、可能并發(fā)癥及其他可選擇的方案。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理作手術(shù)方式的依據(jù)。術(shù)中冰凍為調(diào)整手術(shù)方式的依據(jù)。應(yīng)充分說明血及血制品使用的必要性、風(fēng)險、利弊及其他選擇辦法，簽“輸血治療同意書”，明確輸血次數(shù)。知情同意是醫(yī)生先簽，查病歷及患者及近親屬的知情情況。102 重大（包括急診）手術(shù)報告審批管理制度與流程，需要審批手術(shù)目 錄，4位不同級別醫(yī)師的知曉度，必要是主管部門參加術(shù)前討論。102 急診手術(shù)管理制度與流程，4個不同級別醫(yī)師的知曉度。急診手術(shù) 綠色通道保障措施和多部門協(xié)調(diào)機制，查病歷。103 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范，4個不同級別醫(yī)師 知曉度。1類手術(shù)（手術(shù)時間≤2小時）切口預(yù)防性抗菌藥使用率≤30%。查50份病歷。103 手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成，由主刀寫，特殊情況下一助寫，主刀簽 字。參加手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后即時寫成術(shù)后病程記錄，4個不同級別醫(yī)師知曉度。查病歷。 手術(shù)后病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程，病理報告與術(shù)中冰凍檢查及術(shù) 后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，結(jié)果有記錄。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。查病歷。105 手術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或其委托的醫(yī) 師開具；術(shù)后生命指標(biāo)記錄在病歷中；術(shù)后適當(dāng)時間，根據(jù)術(shù)后病情再評估，擬定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療方案；特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家規(guī)定執(zhí)行。查病歷，4個不同級別醫(yī)師知曉度。105 并發(fā)癥：4個不同級別醫(yī)師對并發(fā)癥的知曉度，查病歷3～4類手 術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。科室要有重大手術(shù)并發(fā)癥的分析，改進，對督查的反饋和整改措施。術(shù)后并發(fā)癥降低。106 質(zhì)量與安全管理 小組規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程、診療規(guī)范、工作計劃、工作記錄，定期手術(shù)質(zhì)量評價。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與指標(biāo)，科室要有培訓(xùn)。定期自查、評估、分析、有整改措施，有對主管部門督查 反饋。體現(xiàn)改進。（醫(yī)院對科室有明確的），建立手術(shù)質(zhì)量 管理的數(shù)據(jù)庫，建本：住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)風(fēng)險評估表要求分類）；圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用，單病種過程質(zhì)量管理的病種。定期分析手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。有改進措施，質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化的趨勢。107 “非計劃再次手術(shù)”管理制度，流程；此為手術(shù)科室質(zhì)量評價的重 要指標(biāo)，為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，主管部門的監(jiān)測、分析、反饋、整改。108 其他 ，：注意門診病歷、工作日志、登記本、上報表。查醫(yī)務(wù)人員的知曉137，139 ，，，， 輸血制度知曉，流程落實；輸血適應(yīng)癥，醫(yī)師向患者、近親屬或委托人說明使用血及血制品的必要性，有輸血記錄：包括輸血原因、種類、血型、數(shù)量、過程觀察，有無反應(yīng)；有不同輸短暫方式的選擇與記錄，輸血治療后病程記錄有效果評價描述。手術(shù)輸血者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血理完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。臨床科室每月對醫(yī)師合理用血的評價，部門對臨床科室的檢查評價。輸血管理制度的9條，控制輸血感染方案，輸血前的告知，輸血指征明確，記錄完整，237，239，259 ，兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，有小組 活動記錄，按期召開，有對感染管理現(xiàn)狀分析、改進措施，查監(jiān)控員職責(zé)。對主管部門檢查的整改252 ：手衛(wèi)生知識掌握情況，查醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是 否洗手或手消毒，暗訪六步洗手法。有院科兩級對手衛(wèi)生的督查，記錄、整改259 ：手衛(wèi)生措施、隔離醫(yī)囑及措施、無菌操作、保 潔與環(huán)境消毒、抗菌藥物使用。269 ：考抗菌藥物分級使用原則，科室培訓(xùn)，考一個 使用原則，對科室督查的整改，前5位致病菌名稱及耐藥率。263 ：10份病歷，1類手術(shù)品種選擇，用藥時機，術(shù)后應(yīng)用。對主管部門督查的改進措施，264 、出生日期、就診日期、科別等。科室有對病歷的檢查、改進320 ，、急診、住院患者病歷，住院患 者應(yīng)有患者姓名、性別、出生日期（或年齡）、盡可能采集2代身份證號、住址，聯(lián)系人、電話、住院科室?，F(xiàn)場詢問病案書寫規(guī)范內(nèi)容，20項單項淘汰。拒絕治療一定要簽字，自動出院也要簽字，知情應(yīng)為本人或法定代理人（要委托）。常規(guī)檢查項目不能缺！科室自查及主管部門督查結(jié)果分析、改進。320 ：病歷封面完整性、主要診斷準(zhǔn)確率，三級醫(yī)師簽名。診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)，病案首頁中診斷在病程、檢查化驗報告中支持依據(jù)，不遺漏次要診斷、手術(shù)診斷、不良反應(yīng)，查科室自查記錄及整改措施。322 、完整、準(zhǔn)確符合《病歷書寫規(guī)范》，三級查房的 診斷思路和處理方案，查科室對病歷評價及整改，主管部門的督查，現(xiàn)場詢部職責(zé)。322 ，323 。通報檢查情況，反饋到 責(zé)任醫(yī)師，及時改進。324 “三重一大”制度及相關(guān)資料：集體討論決定重大決策、重要干部任免、重 大項目投資，大額資金使用。應(yīng)知曉第三篇：三級幼兒園自評表檔案細分目錄三級幼兒園自評表一、園舍空間與設(shè)施11園舍相對穩(wěn)定和獨立，產(chǎn)權(quán)明晰合法，設(shè)置在安全區(qū)域內(nèi)。12園舍建筑安全，沒有安全隱患。13園舍場地布局基本合理，日照基本充足，排水通暢，清潔整齊，遠離污染源。三級幼兒園自評表一、園舍空間與設(shè)施21戶外活動場地生均面積不少于2平方米，建筑物二樓及二樓以上平臺面積按二分之一計算。22戶外活動場地安全，布局基本合理。23有一定比例的綠化面積（）。三級幼兒園自評表一、園舍空間與設(shè)施31戶外活動場地配備適合幼兒活動的體育活動設(shè)施和器械，數(shù)量能夠滿足全園四分之一以上幼兒同時活動的需求。32體育設(shè)施布局基本合理，有基本的安全防護措施。33體育活動設(shè)施和器械沒有明顯的安全隱患。三級幼兒園自評表一、園舍空間與設(shè)施41有必要的輔助用房，包括辦公室、保健室、會議室（可兼做他用）、食堂、傳達室、成人廁所等。寄宿制幼兒園（班）必須有疾病隔離室、浴室、洗衣房等。三級幼兒園自評表一、園舍空間與設(shè)施51裝備緊急報警裝置、視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)及簡易實用的防護器械。52在緊急疏散通道、安全出口處等位置，設(shè)置明顯的指示標(biāo)志。三級幼兒園自評表一、園舍空間與設(shè)施61教師有基本的辦公場所和設(shè)備。62有一定的教學(xué)參考資料，師均擁有專業(yè)書籍10冊以上，幼教專業(yè)雜志達2種以上，有教學(xué)需要的音像資料。三級幼兒園自評表二、班級空間與設(shè)施71班級活動室與午睡室合用，兩者使用面積之和不得低于生均2平方米，與午睡室分設(shè)。72有較好的采光、照明、通風(fēng)條件，有基本的溫度控制設(shè)施，室內(nèi)環(huán)境整潔。三級幼兒園自評表二、班級空間與設(shè)施81兒童廁所臨近班級（至少在同一樓層）；設(shè)備數(shù)量夠用（可以是在輪流使用的情況下），有便器/蹲位4個以上或便槽2米以上，設(shè)施安全，基本清潔。82至少有4個高度基本適宜的流水洗手設(shè)施，有肥皂/洗手液和每人專用的擦手毛巾。83班級內(nèi)有適宜的飲水設(shè)備和安全衛(wèi)生的飲用水。三級幼兒園自評表二、班級空間與設(shè)施91每位幼兒有自己鋪位和臥具。每位幼兒的臥具分隔存放。92床鋪基本干凈衛(wèi)生，按時清潔消毒。寄宿制幼兒園（班）必須有幼兒專用、每人一床的獨立寢室。三級幼兒園自評表二、班級空間與設(shè)施101桌椅、玩具柜等家具設(shè)備數(shù)量夠用，基本符合幼兒的身高尺寸。102教學(xué)設(shè)施設(shè)備按《浙江省幼兒園裝備規(guī)范（試行）》三級標(biāo)準(zhǔn)配備，基本滿足日常教育活動的需要。三級幼兒園自評表二、班級空間與設(shè)施111室內(nèi)自由游戲時，可以布置出3個以上活動區(qū)角。112活動區(qū)角有基本的家具設(shè)備和一些游戲材料，區(qū)角空間和材料能滿足班級一半幼兒同時進行區(qū)角活動的需要（以便分組輪流使用）。113區(qū)角適合幼兒閱讀的圖書有3種以上主題類型，生均1冊以上，每學(xué)期輪換更新10%以上。三級幼兒園自評表三、人員配備與待遇121每個班級配備2名以上保教人員；寄宿制幼兒園（班）每班至少配備3名保教人員。122全日制幼兒園應(yīng)配醫(yī)務(wù)保健人員1名（幼兒數(shù)在150名以下可以兼職）；寄宿制幼兒園應(yīng)配2名，保證夜間有值班醫(yī)務(wù)保健人員1名，全園幼兒人數(shù)超過300名的酌情增加。123有1名持證專職安全保衛(wèi)人員。三級幼兒園自評表三、人員配備與待遇131 6個班以下設(shè)園長1名（3個班以下小規(guī)模幼兒園，園長可由教師兼任；幼兒數(shù)200名以上，可酌情增設(shè)副園長或園長助理）。132園長應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷，3年以上教育工作經(jīng)驗。133持有適用的教師資格證。134取得市級以上教育行政部門核發(fā)的《幼兒園園長崗位培訓(xùn)合格證書》。三級幼兒園自評表三、人員配備與待遇141專任教師均持有幼兒園教師資格證。142所有專任教師學(xué)歷合格（高中或中專及以上），50%以上專任教師具有大專以上學(xué)歷，其中學(xué)前教育專業(yè)占25%以上。14310%以上專任教師有中級及以上職稱。三級幼兒園自評表三、人員配備與待遇151衛(wèi)生保健人員具有高中畢業(yè)以上文化程度，經(jīng)過衛(wèi)生保健專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗證。152保育員具有初中以上文化程度、55周歲以下、受過保育專業(yè)知識培訓(xùn)，并取得上崗證。三級幼兒園自評表三、人員配備與待遇161幼兒園所有工作人員須持有效的健康證，無慢性傳染病和精神疾病，無抽煙酗酒等不良嗜好，并每年進行體檢。三級幼兒園自評表三、人員配備與待遇171幼兒園依法與在職非在編教職工簽訂勞動合同，并按規(guī)定為其辦理醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)等社會保險。172非在編合格專任教師的工資收入達到當(dāng)?shù)卦诰幗處煿べY標(biāo)準(zhǔn)的60%以上。173其他人員工資不低于本地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)。三級幼兒園自評表四、園務(wù)管理與教師隊伍建設(shè)181幼兒園和班級規(guī)模適宜（全園幼兒總數(shù)不超過500名）。182班級規(guī)模得到適當(dāng)控制，小班不超過30人，中班不超過3