【文章內(nèi)容簡介】 在燒傷回復(fù)期護理人員要注意 病員之間的談話，誘導(dǎo)病員多作樂觀積極的談?wù)?，鼓勵其加強功能鍛煉，幫助?殘病人樹立戰(zhàn)勝傷殘的信心。燒傷休克期護理常規(guī)1評估患者，合理安置病人，必要時床邊備好急救藥品和物品如 :氧氣、負(fù)壓吸引器、監(jiān)護儀、氣管切開包、深靜脈置管包等；2密切監(jiān)測生命體征，休克期內(nèi)每一小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，根據(jù)病情應(yīng)隨時增加測試次數(shù)，熟悉燒傷休克期臨床表現(xiàn)，并準(zhǔn)確記錄病 情變化，異常及時報告醫(yī)生；3熟悉抗休克的補液知識，掌握補液方法，注意補液的質(zhì)、量和速度；4輸液是防治燒傷休克的最有效措施，應(yīng)迅速建立靜脈通路，妥善固定，保 持靜脈管路通暢，躁動患者要做好約束，保證準(zhǔn)確無誤的完成補液計劃；5尿的監(jiān)測留置尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的性質(zhì)、量，發(fā)生少尿、無尿，應(yīng)先檢查尿管是否阻塞、脫出等，排除導(dǎo)尿管因素，再報告醫(yī)生，記每小時尿量，必要時觀察每15分鐘或30分鐘的尿量，成人尿量不少于30ml/小時，小兒每kg體重不少于1ml/每小時成人有血紅蛋白尿者不少50100ml/每小時，尿的PH值維持在7左右；6嚴(yán)密觀察病情，熟悉有效循環(huán)血容量不足性休克的癥狀，不可無原則地滿 足病員口渴飲水要求；7注意保暖，夏季室溫維持26~28度，冬季28~32度為宜；8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持床單位清潔干燥，做好創(chuàng)面護理，取休克臥 位，病情允許，每2小時翻身一次，抬高患肢；9因燒傷的特殊性(4872小時為休克期)，從病人傷后第一各24 小時按每八小時一小計，24 小時一總計，詳細(xì)記錄出入量和病情變化。健康宣教1）向家屬及患者解釋燒傷后4872小時為休克期，體液滲出多，水腫嚴(yán)重，休克期主要是輸液補充血容量，監(jiān)測生命體征及尿量，讓家屬心中有數(shù)，以取得合 作；2）向家屬及患者說明休克期雖然口渴，但必須禁大量飲水，以取得家屬及患者 的理解，必要時少量多次口服燒傷飲料，若過多、過急可誘發(fā)嘔吐等不良反應(yīng)。嚴(yán)重?zé)齻腥酒谪?zé)任護士對感染期患者的全身癥狀及創(chuàng)面變化要嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄；觀察體溫變化，弛張或稽留熱型或體溫36℃以下者提示有可能感染及時報告醫(yī)生。高熱者先予物理降溫，無效再遵醫(yī)囑用藥物降溫，體溫36℃以下者給予保暖。觀察脈搏、心率、呼吸的變化，注意節(jié)律、頻率。脈搏增快在130次/分以上，注意是否有感染存在，特別出現(xiàn)脈搏和體溫分離現(xiàn)象時，提示有嚴(yán)重感染可能病情危重，及時報告醫(yī)生。觀察呼吸變化，注意頻率、深度。凡在病程中出現(xiàn)不明原因呼吸困難，表示有創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥可能，及時報告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的色澤、滲液、氣味、水腫、疼痛等情況，隨時記錄并報告醫(yī)生協(xié)同處理。鼓勵病人多進食，少食多餐，給予高蛋白、高熱量、多維生素消化食物。密切觀察胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便血等，必要時禁食，必要時留 取標(biāo)本，并通知醫(yī)生及時處理。密切觀察精神癥狀。躁動者注意安全，防止墜床。做好基礎(chǔ)護理，保持床單位清潔干燥。協(xié)助定時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保證各種導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗菌素，控制感染。床邊進行嚴(yán)格的消毒、隔離，以免交叉感染。包扎創(chuàng)面的護理注意包扎肢體的功能位及注意觀察肢端的血液循環(huán)，當(dāng)包扎過緊會出現(xiàn)肢 端發(fā)涼、青紫，麻木或劇痛等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理；抬高患肢，減輕水腫，經(jīng)常變換受壓部位，防止創(chuàng)面受壓，潮濕；保持敷料清潔干燥，防止污染，敷料滲液多時應(yīng)及時添加外敷料或及時更 換，大腿根部內(nèi)側(cè)敷料應(yīng)注意勿被大小便污染，可用消毒衛(wèi)生紙或凡士林 油紗布保護；患者出現(xiàn)高熱、疼痛加劇、包扎部位有異味時，應(yīng)通知醫(yī)生及時檢查；炎熱季節(jié)，注意室內(nèi)通風(fēng)。特殊部位燒傷護理常規(guī)一、頭面部燒傷剃凈燒傷部位及其周圍的頭發(fā)，使之不與滲出物粘著。保持創(chuàng)面清潔、干燥。燒傷部位應(yīng)避免長期受壓，特別是枕后，要定時改變頭部位置，避免因頭部水腫，長時間受壓而產(chǎn)生褥瘡。嚴(yán)密觀察神志、生命體征及有無聲音嘶啞，合并吸入性損傷的患者，應(yīng)注意呼吸道通暢，備氧氣、氣管切開包等急救物品。在生命體征穩(wěn)定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位，以利水腫消退。有頸部燒傷時，頸部應(yīng)予以過伸位，充分暴露頸部創(chuàng)面。二、眼的護理經(jīng)常清除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物，按醫(yī)囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。眼瞼燒傷水腫嚴(yán)重使眼瞼外翻者，應(yīng)予以保護，可用抗生素眼膏或生理鹽水濕紗布覆蓋保護。眼瞼水腫明顯，視物不清者做好預(yù)防跌倒/墜床的護理措施。三、外耳的護理避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳廓懸空。側(cè)臥時睡在有孔的枕頭上或枕在耳廓上部。保持外耳創(chuàng)面清潔干燥，及時用無菌干棉簽清除積聚在耳廓內(nèi)的分泌物。外耳道燒傷時要保持外耳道引流通暢，每日可先用3%過氧化氫溶液滴耳。四、口鼻腔護理保持鼻腔清潔通暢，去除鼻腔塵埃和痂皮，應(yīng)及時用棉簽吸凈分泌物。鼻粘膜可涂石蠟油，防止干燥或分泌物粘結(jié)阻塞。燒傷治療原則，防止和盡量清除外源性沾染。，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。對于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。對于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達到這兩點要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。（一）創(chuàng)面初期處理指入院后當(dāng)即處理，又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。修剪毛發(fā)和過長的指（趾）甲。擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。（二）新鮮創(chuàng)面用藥主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。Ⅱ176。燒傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。Ⅱ176。燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質(zhì)醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面）。創(chuàng)面暴露或包扎。3.Ⅲ176。燒傷表面也可先涂以碘伏，準(zhǔn)備去痂處理。注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因為容易引起細(xì)菌耐藥。（三）創(chuàng)面包扎或暴露創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過緊可影響局部血運。暴露創(chuàng)面可以隨時觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。，尤其在手部和足部，指與趾應(yīng)分開包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過緊）。包扎后，應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環(huán)等，注意有無高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時應(yīng)再包扎，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺Ⅱ176。燒傷創(chuàng)面包扎后，若無不良情況，可保持1014日首次更換敷料。深Ⅱ176。或Ⅲ176。的創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yīng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。、頸部和會陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物（制菌、收斂），定時以棉球吸去過多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。（四）去痂深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自僡。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時內(nèi)開始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。1手術(shù)切痂和削痂切痂主要用于Ⅲ176。燒傷，平面應(yīng)達深筋膜（顏面和手背處應(yīng)稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ176。燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時（約2周以后），剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創(chuàng)面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作為首選的去痂方法。（六）感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進組織新生。創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長新鮮的肉芽組織（有一定的防衛(wèi)作用），以利植皮或自行愈合。創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查?？捎靡宜?、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜劑涂布。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時須停用廣譜抗生素和激素。較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長良好，應(yīng)及時植皮促使創(chuàng)面愈合。四全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著