【文章內(nèi)容簡介】 感到不適，煩躁時會不斷吞吐導(dǎo)管，易導(dǎo)致膠布松脫、導(dǎo)管移位滑脫。Happ[27]通過文獻分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險因素之一。經(jīng)鼻氣管插管管徑細，對咽喉部刺激小，不影響進食進水，保證了患者的營養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。因此，臨床上應(yīng)衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。 氣管插管位置不當(dāng)是發(fā)生UEE的高危因素[28]。氣管插管位置過深可能會使導(dǎo)管進入支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導(dǎo)管滑脫，引起嚴(yán)重后果。《2005國際心肺復(fù)蘇指南》建議氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm。楊麗華等[30][29]研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。目前臨床公認(rèn)最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護理人員應(yīng)加強臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導(dǎo)管外部的刻度上作標(biāo)記，每班測量記錄氣管導(dǎo)管的外留長度并做好標(biāo)識。以減少插管進一步移位和意外拔管的發(fā)生。若外留長度變長說明導(dǎo)管滑出，變短說明下滑要及時復(fù)位。 應(yīng)對患者的意識、皮膚、配合程度、經(jīng)濟條件等進行綜合評估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。氣管插管膠布長短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時更換。每班檢查氣管插管的刻度有無變化、膠布帶有無失去粘性。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華[32]認(rèn)為此法克服了普通固定的不足，不會因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護理，造價便宜，利于推廣。定期檢查氣囊情況，每班用導(dǎo)管氣囊檢測儀測量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。 美國重癥醫(yī)學(xué)會頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用指南》[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜過程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評估工具定期評估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機械通氣患者的舒適度和人—機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。因此，對于較為躁動的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機對抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。對于術(shù)后疼痛、對氣管插管耐受程度差的患者，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機對抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動評分維持在3～4分[36,37][35]。 越來越多的國外研究提出：使用肢體約束會增加UEE的發(fā)生，但對清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應(yīng)用適當(dāng)和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。美國重癥監(jiān)護學(xué)會發(fā)布的《身體約束實踐指南》[39]亦強調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應(yīng)是最后手段，只用于利大于弊時。護士應(yīng)充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡患者、對留置導(dǎo)管極不耐受者，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束。對于一般的患者，單純的約束會起到負(fù)面的效果，因為單純的約束在患者不適的基礎(chǔ)上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。黃明春[40]研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。約束患者時，要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時放松約束帶1次。對躁動的患者，必要時使用約束背心，避免頭抬高，能有效預(yù)防UEE。此外，清醒的患者會主動將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管[41]。 操作時嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，應(yīng)立即采取相應(yīng)的補救措施。在進行口腔護理和翻身轉(zhuǎn)運時要求至少兩人配合，確保一人固定導(dǎo)管，一人進行操作[42]。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。四肢約束的患者更換體位時注意防止患者雙手自行拔管。 為機械通氣患者準(zhǔn)備氣墊床，充氣要適當(dāng)，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，更換體位后要注意患者的舒適度，可根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者家屬助其按摩肌肉，活動肢體，并妥善放置呼吸機管道，保持床單位清潔、干燥、平整。護士應(yīng)經(jīng)常巡視患者，及時處理大便并清潔患者肛周皮膚，確?；颊咂つw及床單位干燥。、合理排班 ICU是個高風(fēng)險，高技術(shù)的科室，應(yīng)按照患者的總數(shù)及病情采取合理的彈性排版方式，同時采用APN連續(xù)性排班模式[13]。彭小貝等[43]對APN排班模式的研究得出的結(jié)論是ICU病房實行APN連續(xù)性排班使晚夜班護士人力資源得到合理配置，患者非計劃性拔管發(fā)生率明顯下降，減少安全隱患，是一種有效的排班方式。另外，應(yīng)加強巡視管理護士長在管理上實行層級排班，使每個班次都有高年資護士在班，減輕低年資護士的壓力，可以隨時指導(dǎo)低年資護士工作。對易發(fā)生UEE的高?；颊吆透呶r段提高警惕，采取相應(yīng)的防護措施，如遇搶救其他患者或治療時，要留一個人在床旁。增加中午和夜間的護理人員數(shù)，在拔管多發(fā)時間增加巡視次數(shù)，錯開交接時間段，減少單次交接人次。 國外的最佳證據(jù)推薦及時拔管是預(yù)防UEE的證據(jù)之一[44]。臨床上部分患者可能已經(jīng)不需要依賴導(dǎo)管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時間。對于有拔管指征的患者應(yīng)及時拔管，避免拔管延遲引起患者煩躁，導(dǎo)致UEE的發(fā)生。但對于困難插管者，應(yīng)謹(jǐn)慎拔管[45]。護理人員應(yīng)掌握拔管指征，及時反映病情動向，為醫(yī)師拔管提供有力的信息。由于插管患者不能用語言進行溝通，護士應(yīng)重視非語言性溝通，教會患者用眼神、手勢、書寫等方式進行交流，對不識字或無書寫能力者采用畫板或詞組卡片法，與患者建立有效的溝通，及時識別和滿足患者的需求，提供相關(guān)的健康宣教，使患者認(rèn)識氣管插管的重要性和必要性，減少患者的恐懼、焦慮心理和煩躁情緒，從而提高患者對導(dǎo)管的順應(yīng)性。3小結(jié)保證經(jīng)口氣管插管的在位通暢是保證患者有效救治的構(gòu)建。如果氣管插管意外脫出，不但會威脅患者生命，再次置管還會對患者造成二次傷害。UEE的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。經(jīng)過綜述，筆者認(rèn)為，在引進先進技術(shù)的同時，要從各醫(yī)院實際出發(fā)，綜合考慮UEE發(fā)生的原因，從而采取針對性的預(yù)防措施。在充分評估基礎(chǔ)上，落實嚴(yán)密觀察，隨時檢查氣管插管距門齒的距離，通過妥善固定、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強宣教以及詳細交接班等綜合防范措施； 尤其是對于有拔管傾向的高?；颊?，更應(yīng)加強巡視與管理，力爭將UEE的發(fā)生率降到最低，最終提高患者的生存質(zhì)量。參考文獻 M，Mason M，Kerber K，et a1．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit[J]．AmericanJoural of Critical 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