【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。十二、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。具體要求如下：凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個(gè)科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對(duì)患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對(duì)手術(shù)方案的建議和方法，對(duì)麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。主持人意見應(yīng)具體，包括對(duì)手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。記錄者簽名并注明職稱，須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)醫(yī)師簽名。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。具體要求如下：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。認(rèn)真查體，針對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測(cè)定。了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對(duì)麻醉管理的影響及要求等。根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施。對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以麻醉分級(jí)填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。根據(jù)麻醉前訪視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。具體要求如下：各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理辦法實(shí)施。手術(shù)分級(jí)管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性，個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡(jiǎn)上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。十六、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。具體要求如下：麻醉實(shí)施前:三方按