【文章內(nèi)容簡介】 理、醫(yī)技等質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案；完善我院的醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)操作規(guī)程；對(duì)醫(yī)療，教學(xué)，病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查處理。從組織上保證了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（2）各臨床、醫(yī)技科室建立了相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程，對(duì)科室的基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進(jìn)行全面管理。（3）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及質(zhì)控小組，每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，每月召開一次科主任會(huì)議，每季召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)每月、每季醫(yī)療質(zhì)量管理工作，討論重點(diǎn)難點(diǎn)問題，制定整改措施并組織實(shí)施。建立健全醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（1）為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，實(shí)施了2009年患者安全目標(biāo)，把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)核查納入日常醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)來抓來管。制定并實(shí)施了《醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案》、《醫(yī)療質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理實(shí)施方案》，每月對(duì)各臨床科室進(jìn)行考核。（2）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度、會(huì)診制度、病歷書寫制度、疑難危重病例討論制度，術(shù)前、術(shù)后訪視制度，手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度以及出院病人隨訪等核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》。醫(yī)務(wù)科每天堅(jiān)持參加臨床各科室交班，對(duì)臨床各科室執(zhí)行核心制度、操作規(guī)程、2009年患者安全目標(biāo)、診療行為情況實(shí)時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，及時(shí)指導(dǎo)。（3）建立了各種應(yīng)急處理小組和制定了各種安全防范措施，強(qiáng)化醫(yī)療安全保障和醫(yī)療應(yīng)急處理工作。一是建立了各種應(yīng)急小組，并明確了各小組的工作職責(zé)。二是制定并執(zhí)行了?醫(yī)療事故防范預(yù)案?和?搶救預(yù)案?。三是加強(qiáng)對(duì)疑難重癥病人的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，建立上級(jí)醫(yī)生會(huì)診制度，今年請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診、查房、閱片、講課89次，保證了醫(yī)療安全。四是我院定期組織醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技能和專業(yè)知識(shí)考試，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和規(guī)范診療行為。從源頭上減少和避免了醫(yī)療過失，防止了醫(yī)療事故的發(fā)生。五是加強(qiáng)醫(yī)療糾紛隱患的防范，舉辦了《醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛防范》專題講座，提高醫(yī)護(hù)人員防范和處理醫(yī)療糾紛的能力，基本做到了發(fā)現(xiàn)苗頭立即化解。五是培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和醫(yī)療糾紛防范、自我保護(hù)意識(shí)。開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《輸血管理法》、《藥品管理法》、《傳染病管理法》等法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高員工依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。規(guī)范病案管理，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)。為了提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，我院狠抓病歷質(zhì)量檢查和醫(yī)護(hù)人員病歷書寫培訓(xùn)，努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。一是貫徹執(zhí)行了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范》等規(guī)定，二是組織病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。三是加大對(duì)運(yùn)行病歷、出院病歷的監(jiān)督檢查力度，制定了《病歷及處方書寫?yīng)剳娃k法》。建立了病歷質(zhì)量評(píng)分制和病歷等級(jí)評(píng)估制，每月進(jìn)行檢查、評(píng)分、兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。四是醫(yī)務(wù)科每月不定時(shí)抽查醫(yī)生運(yùn)行病歷及出院病歷，全年共抽查病歷1500余份，其中甲級(jí)病歷率95%。（三）加強(qiáng)護(hù)理工作管理，保證護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理工作上新臺(tái)階。加強(qiáng)護(hù)理工作管理，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是我院護(hù)理工作的主題。一是健全和規(guī)范了護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī)。修訂了《護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，建立了《護(hù)士長月報(bào)告制度》和《骨科護(hù)理常規(guī)》。二是認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理管理核心制度，如交接班、查對(duì)制度等，并將這些核心制度的執(zhí)行情況納入月質(zhì)量考核。三是強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，組織學(xué)習(xí)、考試了《護(hù)士管理法》。四是堅(jiān)持病房管理常抓不懈。做好入院宣教。醫(yī)護(hù)人員齊抓共管病房衛(wèi)生和病人個(gè)人衛(wèi)生，為病人創(chuàng)造了良好的就醫(yī)環(huán)境。五是各科室建立了科室管理、護(hù)理文書、院內(nèi)感染、物價(jià)收費(fèi)等自查小組，每月自查考核，保證了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。六是實(shí)行護(hù)理差錯(cuò)討論制，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、總結(jié)、整改。七是每月抽查終末病歷及在院病歷，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。每日?qǐng)?jiān)持護(hù)士長夜查房，保證夜班護(hù)理安全。每月組織護(hù)理質(zhì)量考核，對(duì)存在的問題進(jìn)行講評(píng)、整改。通過一系列護(hù)理管理措施的實(shí)施，全年無重大護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理安全事故發(fā)生。我院護(hù)理工作已上了一個(gè)新的臺(tái)階。（四）建立健全院內(nèi)感染制度，規(guī)范院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，保證院內(nèi)感染工作順利進(jìn)行。根據(jù)衛(wèi)生部院感規(guī)定，制定了全年院感工作計(jì)劃并組織實(shí)施，每月有小結(jié)，每季有總結(jié)。使我院院感工作有序開展，全年沒有一例院感事件發(fā)生。１、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)、考核了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》和《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和院感部頒六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以及甲流防治知識(shí)。舉辦了院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)抽樣操作培訓(xùn)。規(guī)范了監(jiān)測(cè)抽樣操作。２、加強(qiáng)對(duì)消毒房的管理。建立消毒房工作制度和消毒登記本，規(guī)范記錄。每周堅(jiān)持到消毒房檢查滅菌效果及登記工作，BD監(jiān)測(cè)合格。定期對(duì)高壓滅菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，抽樣檢測(cè)滅菌物品合格率100%。３、開展和規(guī)范院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作。重點(diǎn)對(duì)手術(shù)室和治療室、換藥室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每月定期對(duì)消毒滅菌物品、工作人員的手、空氣等進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，全年共抽樣688份。其中：高壓滅菌物品50份、化學(xué)消毒物品7份、物體表面28份、手術(shù)切口9份、空氣培養(yǎng)146個(gè)房間（517個(gè)平養(yǎng)皿），合格率均為100%。工作人員手培養(yǎng)49份，洗手和消毒后均合格。消毒液檢測(cè)36份的培養(yǎng)，合格率97%。檢測(cè)全院紫外線燈管強(qiáng)度及使用中戊二醛濃度３次。（五）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范管理，為醫(yī)保病人服好務(wù)。我院醫(yī)保工作起步晚，但在**區(qū)醫(yī)保中心的大力指導(dǎo)下，今年我院的醫(yī)保工作取得了可喜成績。2009年11月作為醫(yī)保工作先進(jìn)單位，接受了**區(qū)政協(xié)醫(yī)保專項(xiàng)視察和調(diào)研。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議指標(biāo)，建立了《醫(yī)療保險(xiǎn)綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保辦每周下科室進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，每月對(duì)臨床各科室進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)、整改。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。每月組織一次醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并多次請(qǐng)醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)來院舉辦醫(yī)保政策講座，讓醫(yī)保工作人員和醫(yī)護(hù)人員快速掌握醫(yī)保政策，滿足了醫(yī)保病人的需要。及時(shí)公布醫(yī)保信息，合理醫(yī)治，保證醫(yī)保病人的消費(fèi)知情權(quán)，維護(hù)醫(yī)保政策的嚴(yán)肅性。院內(nèi)設(shè)置了醫(yī)保宣傳欄和投訴箱，公布了醫(yī)保咨詢電話、門診和住院流程、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品的名稱和價(jià)格。為病人提供了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證了參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。嚴(yán)格執(zhí)行因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥原則。在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，無分解處方，串換藥品、開大處方、人情方行為，無掛床治療、冒名頂替、故意拖延住院時(shí)間、與患者共同套取醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象發(fā)生。維護(hù)了醫(yī)保政策的嚴(yán)肅性。（六）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。?以病人為中心?，為病人治好病服好務(wù)是我們的宗旨。一年來，我院堅(jiān)持每周1次醫(yī)患座談會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)講座，每月1次住院病人滿意率問卷調(diào)查，了解病人的心聲，及時(shí)整改病人提出的問題。為了提高醫(yī)護(hù)人員的溝通意識(shí)和能力，舉辦了《醫(yī)護(hù)人員禮儀》、《醫(yī)患有效溝通》講座和2次體驗(yàn)式培訓(xùn)《重溫病人求醫(yī)路》。建立了?無假日門診?，知道?，?不歸我管?，做到有問必答，問路必帶，接診必細(xì)，見難必幫。接待病人來訪、投訴100人次，黨員走訪病人240人次，院病人回訪電話2000人次。為病人提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)。建立了和諧、容洽的醫(yī)患關(guān)系。（七）注重人才培養(yǎng)，開展學(xué)術(shù)科研活動(dòng)，不斷開展新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員?三基?培訓(xùn)和繼續(xù)教育。（1）堅(jiān)持把?三基?培訓(xùn)工作作為醫(yī)教工作的重點(diǎn)來抓，制定了2009年?三基?培訓(xùn)計(jì)劃。堅(jiān)持每周1次醫(yī)師?三基?培訓(xùn)。全年共組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、講座64次。其中，醫(yī)師培訓(xùn)、專題講座45次，護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)19次。護(hù)理理論考試9次、操作考試4次、全年集體操作考試118人次。組織了為期3個(gè)月的骨科?？谱o(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)。對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力取得了良好的效果。（2）組織開展各種形式、多層次、多渠道的繼續(xù)教育活動(dòng)。一是邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜摇⒔淌趤碓褐v學(xué)、查房帶教。全年共邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜遗e辦講座9次，邀請(qǐng)全國著名手外科專家張咸中教授、西南醫(yī)院骨科馬樹枝副教授手術(shù)示教9次。二是送出去進(jìn)修培訓(xùn)。全年選派了4名骨干醫(yī)師和護(hù)士到****醫(yī)院、深圳****人民醫(yī)院、全國?小針刀?培訓(xùn)班進(jìn)修學(xué)習(xí)，護(hù)士長外出學(xué)習(xí)11人次，國內(nèi)學(xué)習(xí)考察8人次。三是組織參加市、區(qū)級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育自學(xué)考試64人次，參加學(xué)歷提升教育46人次。（3）成功舉辦12護(hù)士節(jié)溫馨靜脈輸液、臥位病人更換床單、手術(shù)室鋪器械臺(tái)?操作表演賽。通過操作表演活動(dòng)，規(guī)范了護(hù)理操作流程，提高護(hù)士技術(shù)操作水平。開展學(xué)術(shù)科研活動(dòng)，營造良好的學(xué)術(shù)氛圍。（1）積極開展學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。成功舉辦了?***地區(qū)骨科學(xué)術(shù)交流會(huì)?。承辦了?2009***區(qū)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事會(huì)暨學(xué)術(shù)會(huì)年會(huì)?。12月成功舉辦了2009年院內(nèi)首屆學(xué)術(shù)交流會(huì)，交流文章18篇，內(nèi)容豐富，涉及內(nèi)科、外科（骨科）、軟傷科、護(hù)理、內(nèi)科、檢驗(yàn)、放射、藥劑等專業(yè)。（2）鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員撰寫學(xué)術(shù)論文和參加學(xué)術(shù)交流會(huì)。在省市級(jí)交流文章2篇，省級(jí)雜志發(fā)表論文1篇。參加國家級(jí)學(xué)術(shù)交流會(huì)1人次，省市級(jí)3人次，區(qū)級(jí)20余人次。通過參與一系列學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，使我院廣大醫(yī)務(wù)人員增長了知識(shí)，開拓了視野，增強(qiáng)了學(xué)術(shù)科研意識(shí)，為我院今后學(xué)術(shù)活動(dòng)的開展起到了積極的推動(dòng)作用。充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，不斷開發(fā)新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)。今年以來，我院成功開展了開放植骨治療感染性脛骨骨缺損、鎖骨外固定支架治療鎖骨感染、豌豆骨填充治療腕月骨壞死、胸骨抓治療胸骨骨折、肋骨環(huán)抱器治療肋骨骨折、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、頸椎單開門減壓術(shù)，腹外斜肌重建臀中肌術(shù)、溫針療法、乙肝兩對(duì)半定量檢驗(yàn)等新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)13項(xiàng)，這些新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)的開展對(duì)拓展市場(chǎng)具有十分重要的意義。嘗試臨床帶教，獲得成功。今年接受衛(wèi)校實(shí)習(xí)護(hù)士9人，接受進(jìn)修生1人，圓滿地完成了各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)。成功開展了我院有始以來的第一次帶教工作。（八）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，提高員工的綜合素質(zhì)，營造和諧的醫(yī)院環(huán)境。宏揚(yáng)?提升生命質(zhì)量，成就健康人生?的醫(yī)院核心價(jià)值觀，開展豐富多彩的文娛活動(dòng)。全年開展了?三〃八節(jié)K歌大賽?、?歡歌笑語慶五〃四?、?慶七〃一經(jīng)典詩歌誦讀比賽?、?‘愛祖國、愛醫(yī)院、愛我家’紅歌大賽?、?國慶60周年文藝晚會(huì)?和?打糍粑迎中秋?等文娛活動(dòng)，宣傳醫(yī)院文化，豐富員工的業(yè)余文化生活，提高凝聚力。舉辦人文知識(shí)講座，提高員工的綜合素質(zhì)。全年組織《詩意與人生》、《陽光心態(tài)》、《中國畫欣賞》、《弘揚(yáng)先進(jìn)文化，提高自身素質(zhì)》人文知識(shí)講座4次。新員工崗前培訓(xùn)2次。提高了員工的人文素養(yǎng)和綜合素質(zhì)。關(guān)愛員工，不僅在政治上、業(yè)務(wù)上關(guān)心員工的成長，為員工搭建發(fā)展平臺(tái)，還不斷提高員工福利待遇。今年8月開展了全院員工免費(fèi)健康體檢活動(dòng)，為全院128名員工進(jìn)行了免費(fèi)健康體檢。9月為員工提供了免費(fèi)午餐。12月動(dòng)工興建的綜合辦公大樓，建造了80套員工住房，解決員工住房問題。夏天發(fā)放了清涼飲料，春節(jié)、中秋發(fā)放了過節(jié)物資物品。不斷提高了員工福利待遇。（九）充分發(fā)揮黨組織的政治核心作用，重視群團(tuán)工作。開展了創(chuàng)建市級(jí)?‘兩新’ 組織黨建工作示范單位?活動(dòng)。今年初，我院黨支部在連續(xù)兩年保持區(qū)級(jí)?兩新?組織黨建工作示范單位的基礎(chǔ)上，開展了創(chuàng)建市級(jí)?‘兩新’組織黨建工作示范單位?活動(dòng)，并通過了重慶市委?兩新?工委的檢查驗(yàn)收。**市委?兩新?工委研究室***主任在檢查驗(yàn)收時(shí)對(duì)我院黨建工作的評(píng)價(jià)是：?兩新?黨建工作這邊風(fēng)景很好！一是各級(jí)黨組織高度重視，二是醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，三是業(yè)主支持、認(rèn)識(shí)到位，四是黨建特色突出。開展了?學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀?活動(dòng)。今年5月1日《***報(bào)》報(bào)道了我院黨支部書記***學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀心得體會(huì)—《用發(fā)展的眼光看待****醫(yī)院》，在社會(huì)上引起了強(qiáng)烈反響，同時(shí)也使學(xué)習(xí)活動(dòng)提前升溫。9月底醫(yī)院正式開展學(xué)習(xí)活動(dòng)后，黨員為主，全員參與，以?促進(jìn)科學(xué)發(fā)展，構(gòu)建和諧放心醫(yī)院?為活動(dòng)主題，以?推動(dòng)醫(yī)院上檔升級(jí)?為載體，除學(xué)習(xí)規(guī)定篇目外，還主辦專欄2期，書寫學(xué)習(xí)心得11篇，每個(gè)黨員都有讀書筆記，并通過醫(yī)院網(wǎng)站、OA系統(tǒng)組織全院員工學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀。11月4日***書記代表我院黨支部作為學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀先進(jìn)單位在全區(qū)轉(zhuǎn)段工作會(huì)上發(fā)言。11月黨支部召開了轉(zhuǎn)段動(dòng)員會(huì)。并組織全體黨員、入黨積極分了和骨干醫(yī)護(hù)人員到大順紅色教育基地參觀，緬懷革命先烈，感受先烈們堅(jiān)貞不屈的革命精神和堅(jiān)定不移的共產(chǎn)黨信念。隨后還參觀了**博物館。12月召開了黨支部民主生活會(huì)。我院第二階段學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)工作已基本結(jié)束。全年共發(fā)展新黨員2名，入黨積極分子8人加強(qiáng)群團(tuán)組織建設(shè)。今年5月成立了團(tuán)總支，建立健全了群團(tuán)組織。同時(shí)加強(qiáng)了工會(huì)基層組織建設(shè)，建立健全了各工會(huì)小組。（十）熱心公益事業(yè)，回報(bào)社會(huì)。利用醫(yī)院先進(jìn)的矯形、康復(fù)醫(yī)療技術(shù)，為殘疾朋友提供矯形、康復(fù)治療，讓殘疾朋友們恢復(fù)功能，回歸社會(huì)。醫(yī)院被命名為**市**區(qū)肢體殘疾人康復(fù)醫(yī)院后，承擔(dān)了肢體殘疾朋友的矯形、康復(fù)責(zé)任，并為前來治療的殘疾朋友減免費(fèi)用。兩